女性性欲减退的发生和治疗机制

性反应分3阶段：性欲、性唤醒和性乐高潮。通常是偶现性欲，性欲促进性唤醒，性唤醒回过头来增强性欲，导致生理和情感上的满足，之后情感虽亲密，但性保持中立。而性亲密和性满足诱导下次的女性性反应 ^[1]。性欲减退障碍（HSDD）是持续或反复发作的性幻想和性欲不足或缺失。少部分是青春期（13～19岁）起病，大部分是曾有充分性兴趣，后来出现HSDD^[1]。HSDD对女性影响虽大，但女性不愿提，医生不愿问，导致对HSDD的认识、诊断和治疗严重不足，本文将综述HSDD 的发生和治疗机制 ^[1]。南京脑科医院精神科喻东山

一．定位

⒈皮质-伏膈核环路：有两条支线，一支是前额皮质-缝际谷氨酸通路，激动缝际-腹侧被盖部5-羟色胺（5-HT）通路，释放的5-HT激动腹侧被盖部的5-HT_2A和5-HT_2C受体，激活γ-氨基丁酸（GABA）中间神经元；另一支是前额皮质-腹侧被盖部谷氨酸通路，直接激动腹侧被盖部的GABA中间神经元。这两支通路共同激动的GABA中间神经元抑制了腹侧被盖部-伏膈核多巴胺（DA）通路，引起快感缺失，伏膈核有纤维经丘脑中转至前额皮质，感受性兴趣缺失^[2]。此时病人推开求欢的配偶：“我头痛”，其实是性欲减退。

⒉皮质-视前区内侧环路：前额皮质-缝际谷氨酸通路激动缝际-未定区5-HT通路，在未定区（网状结构之前，丘脑之下）释放5-HT，通过激动5-HT_2A和5-HT_2C受体而激活GABA中间神经元，后者抑制未定区-视前区内侧DA通路，引起快感缺失，视前区内侧有纤维回到前额皮质，感受性兴趣缺失^[2]。

⒊5-HT_1A受体激动剂：丁螺环酮激动5-HT_1A受体，激动缝际5-HT神经元上的5-HT_1A自身受体→5-HT神经元活性↓→腹侧被盖部和未定区的GABA中间神经元功能↓→腹侧被盖部-伏膈核DA通路功能↑和未定区-视前区内侧DA通路功能↑→增加性欲 ^[2]。

二．定性

㈠神经递质

⒈5-HT↑：在大鼠，DA增加性欲和性兴奋的主观感受 ^[1]。在中枢，5-HT活性过强通过激动5-HT_2A受体而抑制DA释放^[1]，抑制性欲和性唤醒^【3】；并抑制去甲肾上腺素（NE） 释放，抑制性唤醒^【3】和性乐高潮^【4】。在外周，5-HT 活性过强抑制一氧化氮合酶的合成，进而抑制一氧化氮合成→抑制血管充血→抑制阴蒂感受性， 5-HT 通过收缩子宫而抑制性乐高潮的到来^【3】。选择性5-HT回收抑制剂（SSRIs）增加5-HT能，激活5-HT₂和5-HT₃受体^【5】，引起性欲减退，这在男性达85%，女性达72%^【3】，并抑制性唤醒，尤其是抑制性乐高潮^【4】。

曲唑酮、米氮平和苯噻啶阻断腹侧被盖部和未定区的5-HT_2A受体→GABA中间神经元↓→腹侧被盖部-伏膈核DA通路功能↑和未定区-视前区内侧DA通路功能↑→增加性欲^[2]。可是，米氮平通过阻断α₁受体和H₁受体，引起20%的病人出现新的性欲减退^【3】。

⒉DA↓：DA增加性欲和性唤醒^【3】，一旦性刺激开始，这种增加就能持续至性活动的全过程^【6】。中枢兴奋剂、左旋多巴、培高利特增加DA能，增加性欲^[7]；催产素、黑色皮质素激动剂增加视前区内侧的DA能，增加性欲，布雷默浪丹（Bremelanotide）是一种合成的黑色皮质素受体激动剂，用于绝经前性唤醒障碍女性，增加性欲和性唤醒^【3】；甲状腺机能减退时NE低下，继之DA低下，引起性欲和性唤醒低下；催乳素直接抑制性唤醒，并通过抑制DA能间接抑制性欲和性唤醒^[1]。

⒊ NE↓：NE 增加性唤醒^【6】和性乐高潮^【4】，阻滞性抑郁症的去甲肾上腺素（NE）能低下，低的不足以激动中脑腹侧被盖部DA神经元上的α₁受体，以致不能激动腹侧被盖部-伏膈核DA通路，引起性欲减退。安非他酮为NE和DA回收抑制剂，有轻～中度促女性性功能效应^[7]，改善性欲、性唤醒、性乐高潮和性满意度。

㈡性激素

⒈雄激素↓：妇女分泌睾酮比分泌雌激素多， 25%的来自卵巢基质，25%的来自肾上腺束状带， 50%的来自循环（由肾上腺或卵巢分泌的其他雄激素转换成睾酮）。正常女性睾酮每日分泌0.2～0.3mg ^[8]，排卵期（月经来潮前14天）前后卵巢多分泌睾酮10%～15% ^[8]，此间女性性活动达峰值^【9】。

睾酮强化一氧化氮合成，后者促进DA释放，增加性欲^【3】，启动性活动^[1]，一氧化氮合成还引起阴蒂和阴道充血，增加阴蒂感受性和阴道润滑性。肥胖、胰岛素和雄激素增加以及绝经时，性激素结合球蛋白降低，游离睾酮水平升高，性欲增强。妊娠、雌激素治疗（如口服避孕药）和甲状腺机能减退时，性激素结合蛋白增加，游离睾酮水平降低，性欲减退；睾酮下降的其他原因包括老年、卵巢切除术、下丘脑功能不足、垂体功能低下、肾上腺功能不足、糖皮质类固醇治疗、甲状腺功能亢进、抑郁症和癌症^[8]，更年期卵巢分泌睾酮下降，但性激素结合蛋白同时也下降，故游离睾酮水平不变或稍有增加^[8]，影响性欲不明显。女性雄激素不足综合征是指血清游离睾酮水平在正常范围四分位数的最低点^[7]，但雌激素水平正常，表现性欲减退，性快感减退，幸福感下降，不可解释的持续疲劳感，动力迟钝^[9]，睾酮贴治疗有效^【9】。

⒉雌激素↓：雌激素促进DA 释放，增加性欲；通过激活一氧化氮合酶和血管活性肠肽扩张血管，增加阴蒂、尿道和阴道血流量，导致生殖器充血和阴道润滑，增加感受性^【3】。相反，绝经时雌激素下降，减少DA 释放，降低性欲；当雌激素低于50ng/L时，通过抑制一氧化氮合酶和血管活性肠肽而抑制生殖器充血，生殖器性感觉迟钝，阴道润滑性下降，性反应（包括性唤醒、性愉快和性乐高潮^【4】）减退^【6】。绝经女性用雌激素皮肤渗透可改善某些性功能，预防和治疗生殖器萎缩^【6】。

可是，外源性雌激素增加了性激素结合球蛋白水平，降低游离睾酮水平^【9】， 55例口服激素性避孕药女性比较53例不用药女性，显著降低游离睾酮水平^【9】。口服避孕药女性比较装阴道避孕环女性，显著降低游离睾酮水平^【9】。人们可能担心，雌激素越多，睾酮水平越低，性欲越抑制。可是一项研究发现，服含乙炔雌二醇80μg的口服避孕药女性比服含50μg的口服避孕药女性不更抑制性欲^【9】。

⒊孕激素↓：孕激素增加性欲^【3】，接受性伙伴接近 ^[1]，女性在排卵期前后，性欲、性幻想和性活动达峰值，这与孕激素水平升高节律一致^【3】。当孕激素下降时，可引起性欲减退，拒绝性伙伴接近。可是，给80例女性用甲基孕激素醋酸盐长效制剂治疗4个月，性功能无改善^【9】。118例女性皮下包埋诺美孕酮（nomogestrol）醋酸盐，对性交次数、性欲或性享受无影响^【9】。相反，良性前列腺增生男性用甲基孕激素醋酸盐长效制剂治疗，戏剧性降低血清睾酮浓度，降低性欲，阴茎勃起困难,机制可能是外源性孕激素抑制了黄体生成素，从而抑制睾丸雄激素的合成^【9】，给男性性犯罪者用甲基孕激素醋酸盐长效制剂，抑制性侵犯有效^【9】。

㈢其他

⒈一氧化氮：性刺激引起女性生殖器的神经递质一氧化氮释放→鸟苷酸环化酶↑→环磷酸鸟苷↑→生殖器血管充血。很低的雌激素和睾酮就能促进一氧化氮合酶表达→一氧化氮释放→鸟苷酸环化酶↑→环磷酸鸟苷↑→生殖器血管充血^【6】。

⒉影响性欲的其他化学因素：⑴阿片和大麻抑制性功能，理论上讲，阻断阿片和内源性大麻的药物可使性功能脱抑制，但很少有这方面报道^【10】；⑵催产素增加性唤醒，提高性接受性^【3】；⑶前列腺素E 和胆碱能纤维引起血管充血，增加阴蒂感受性^【3】。

三．绝经

⒈自然绝经：正常女性平均50～52岁自然绝经，绝经前为更年期，此时雌激素急剧下降，引起阴道干涩/交媾疼痛，间接减退性欲，绝经女性用雌激素治疗，通过减轻阴道干涩而减轻交媾疼痛，改善性功能 ^[8]；更年期孕激素急剧下降，此时拒绝性伙伴的性接近。

女性20～30岁以后睾酮水平稳定下降^[8]，40多岁时睾酮的水平只是20多岁时的一半^【3】，到更年期，睾酮继续稳定下降，但不像雌二醇那样急剧下降，故女性性欲、性唤醒、性乐高潮和性交频度是逐渐下降的，并不是以更年期为转折点 ^[11]。绝经后卵巢继续分泌睾酮^[8]，到老年时卵巢还能分泌不等的雌激素，对女性全身和性健康起作用^【4】，如果她的性伙伴有兴趣，启动性活动，则对女性性生活无很大影响^[1]。

⒉手术绝经：绝经前女性的雌激素、孕激素和睾酮充沛 ^[1]，双侧卵巢切除后，睾酮立降50%^[5]，导致雄激素不足综合征， 14%～50%的病人引起HSDD^[3，12]。手术绝经年轻女性（20～49岁）的HSDD率是正常年轻女性（20～49岁）的两倍（欧洲为16%：7%，美国为26%：14%）^【3】；手术绝经年老女性（50～70岁）的HSDD 率是自然绝经年老女性（50～70岁）的1.5倍（美国为14%：9%）^【3】。切除或改变女性生殖器官可导致性行为不适，减少女子气，降低性欲和性行为 ^[1]。

手术绝经比自然绝经的绝经症状重，年轻女性尤为如此 ^[11]。睾酮促进阴毛生长，促进钙磷沉积和骨骼生长，促进肌肉蛋白质合成，手术绝经后睾酮水平下降，导致阴毛减少，骨密度下降，肌肉质量下降。手术绝经后，雌激素和孕激素差不多完全丧失→全身NE 和5-HT ↓→下丘脑NE和5-HT（特别是5-HT_2A）受体向上调节，降低散热扳机点，体温轻微升高（小到0.01°F）都能触发血管扩张，引起潮热；当雌激素下降时，阴道润滑性降低，引起交媾疼痛；雌激素促进成骨细胞，抑制破骨细胞，当雌激素不足时，骨密度下降；雌二醇促进DA释放，DA提高认知、记忆和警醒，改善抑郁和生活质量，当雌二醇下降时，DA不足，认知、记忆和警醒减退，引起抑郁和生活质量减退，警醒减退和抑郁导致晚间失眠，失眠导致头痛^[11]。睾酮常与雌二醇联用，治疗性欲减退和绝经症状。

四．心理

⒈与性伙伴的关系： HSDD女性是无HSDD女性性生活不满意率的11倍，婚姻或配偶关系不满意率的2.5倍^[1]，80%以上的HSDD女性经常担心、不愉快，或让她们的性伙伴下来，拒绝性伙伴的性接近 ^[1]，这种HSDD无需药物干预。

⒉与性伙伴性欲的差异：女性性欲正常，但性欲频度比性伙伴低，这种差异导致对方痛苦和人际痛苦，这种女性无需药物干预^[7]。

⒊抑郁症：抑郁症可引起性欲减退，这种性欲减退常在抑郁后发作，且不感到痛苦 ^[1]；相反，性欲减退也可引起抑郁，这种抑郁常在性欲减退后发作，安非他酮可改善抑郁和性欲减退两者。

⒋其他心理社会因素：既往的负性体验（如遭受性虐待^【3，12】、目前的应激、疲劳、对自我形象不满意、担心怀孕和性传染病、担心与性伙伴关系不稳定^【3】，性行为不主动^【4】，可引起性欲减退^【13】，配偶关系（20～29年）时间长的女性比时间短（5年以内）的女性性欲低^【6】。至于对性伙伴做爱技术不满意、做爱时间安排困难、性伙伴的性欲减退，性伙伴的健康状况减退^【4】，对女性性欲减退只起中度作用^【13】。相反，既往精神健康、有性犒赏体验，目前精神健康、有幸福感、对自我形象和性伙伴满意，家庭关系满意，与性伙伴能良好交流性需求^【6】，把性功能放在重要地位^【6】，无应激和疲劳，可改善性欲减退。

五．躯体

⒈内科疾病：健康水平下降与HSDD率上升成正比 ^[1]。与性欲减退相关联的内科疾病有：⑴神经疾病：如多发性硬化、帕金森氏病和颞叶损害；⑵心脏病：冠心病、心肌梗塞和充血性心力衰竭^【3】；⑶内分泌疾病：高催乳素血症、甲状腺机能减退、糖尿病和阿狄森氏病；⑷泌尿疾病：肾功能衰竭、下尿路症状（包括尿失禁）和性交时尿漏出（或性乐高潮时尿漏出，而不是性乐高潮时正常的液体分泌）；⑸其他：乳房癌^[1]、用皮质类固醇治疗的疾病（如哮喘、风湿性关节炎和结缔组织性疾病）^【8】。

⒉药物： ⑴抗抑郁药：单胺氧化酶抑制剂、三环抗抑郁药和5-HT回收抑制剂通过拟5-HT能激动5-HT₂受体，抑制性功能；⑵抗精神病药；通过抗DA能、抗胆碱能、升高催乳素浓度和镇静效应抑制性欲；⑶其他精神药物：碳酸锂抑制DA释放，苯二氮卓类药物通过拟GABA_A受体而抑制DA能，抑制性欲；⑷抗高血压药；通过中枢抗肾上腺素能而抑制性功能；⑸抗肿瘤药：特别是对激素敏感的肿瘤治疗药物，通过抑制细胞代谢和/或抑制性激素而抑制性欲；⑹阿片：外源性阿片肽可抑制性欲和性乐高潮^[1]；⑺口服避孕药：自然研究显示，少数女性服口服避孕药可抑制性功能^[1]。最近有作者推荐，中断口服避孕药可改善性功能障碍，改善性欲分值^【9】。

⒊非药物治疗：侵害神经的子宫根部切除术和骨盆放疗可减退性欲^【3】。

⒋老年：随着年龄的增加，女性的性欲减退率上升，在欧洲，20～29岁女性的性欲减退率为11%，而60～70岁女性则升至53%^【3】。但老人对性欲减退的痛苦率低，故HSDD的患病率大致不变，绝经女性比绝经前女性的HSDD率仅高20%^【6】。其实，中年女性（45～64岁）的HSDD率（12.3%）比年轻女性（18 ～44岁，8.9%）或老年女性（≥65岁，7.4%）都高^[1]，

⒌妊娠、哺乳和共患性功能障碍：妊娠期总体性功能下降，特别是妊娠第7～9个月时，分娩后性功能持续下降3～6个月，哺乳期（此时催乳素高）和产后骨盆底部功能障碍，也是性欲减退的原因^【6】。性欲减退常与性唤醒减退、性交疼痛或性乐高潮困难相关联，性欲减退可能是原发性性功能障碍，也可能是性唤醒减退、性交疼痛或性乐高潮困难的结果[1]。

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