思维发作性连贯障碍的新描述

思维发作性连贯障碍是病人发作性不能控制他们的思维，甚至可能忘掉他们的思维^【1】。包括思维插入、强制性思维、思维中断和思维被夺。

一．思维插入（thought insertion）

⒈定义：插入（insertion）有嵌入的意思，故思维插入即联想嵌入，思维（或表象，下同）插入只强调在思维过程中突然嵌入一个与自己不相干的想法，但不强调这个想法是否是外界嵌入。如突然想：“这孩子是否想我了？这显然不是我的想法”。特点是：⑴不自主性；⑵意外性；⑶内生性：仅少数是外源性的。国外教科书上认为，插入的思维一定是外来的^【1，2】，有些片面。思维插入男性为多,男女之比为5:1。南京脑科医院精神科喻东山

⒉难以记住：思维插入是发作性的，不是持续性的。由于插入内容不是自己想的内容，与思维前后内容不相关联，故事后难以记住。

⒊干扰程度：思维插入的干扰程度取决于插入的次数，偶尔插入一个想法，对无焦虑的病人干扰不大，如病人说：“有时突然插入一个想法，与自己无关联，不影响自己的正常思考”。对有焦虑的病人则可能干扰其思考，如病人说：“在想问题的时候，突然插入一个不相干的想法，于是担心前面想的问题不对，所以要反复想”。如果插入想法虽为间断性，但较频繁，即使无焦虑的病人也干扰其思考，病人说：“当时我与北京的心理热线讲话，间断性插入与讲话无关的念头，使讲话难以继续，事后忘掉一部分”。

⒋妄想性解释：有病人解释，我的思维是被北京的教授用电脑控制，他在电脑上敲一个键，一项思维就输入我的脑中，再敲一个键，就把我的一项思维从脑中删除。该例的思维插入是外源性的。思维插入通常与精神分裂症相关联，但对精神分裂症不是特异性的^【1】。

⒌与闪回鉴别：闪回内容是精神创伤有关的不愉快情节，具有鲜明的情感性，是内生的，而思维插入的内容与自己毫不相干，不具有鲜明的情感性，可以是外源性的。比如清醒时突然没头没脑的冒出“小口径步枪”。

二．强制性思维（forced thought）

⒈定义：强制性思维是以快速、不间断地思维插入为特征。特点是：⑴不自主性：病人说，“我不想让他冒出，但控制不住”。强制性思维中的强制性（forced）就是被迫的，有不自主成分；⑵意外性：病人对这些思维的冒出感到莫名其妙； ⑶内生性：只有少数是外来的；⑷不连贯性：病人说：“接二连三出现的情景毫无关联”。强制性思维男性为多，男女之比为8:3。

⒉与思维插入的关系：思维插入可理解为片段的强制性思维，如果是不间断的思维插入，才是真正的强制性思维，故强制性思维比思维插入重。就像室性早搏可理解为片段的室性心动过速，如果是不间断的室性早搏，才是真正的室性心动过速，当然室性心动过速比室性早搏重。

⒊主观体验：强制性思维是第一个插入的思维把正常思维挤走，第二个插入的思维又把第一个插入的思维挤走，第三个插入的思维又把第二个插入的思维挤走，如此快速进行下去。病人说“感到自己的思维像坐在高速列车上一样，窗外的新景物一个个不断地快速送到眼前（连续的插入思维），又迅速逝去，由于思维变换速度太快，使人目不暇接”；“一个接一个地不断往外冒，情景转换快到瞬间，快到来不及看即过，情景是想到不是看到”；“想得又多又快，思维密集，”且插入的思维之间毫无关联,故诉脑子乱。

⒋镇静-催眠药治疗：佚事经验表明，当强制性思维发作时，临时用氯硝西泮2mg、唑吡坦10mg或劳拉西泮0.5mg，能缩短发作时间，估计其他镇静催眠药也有类似效应。1例常规服氯硝西泮0.5mg一日二次，治疗2周，强制性思维发作次数由每天3～5次减至每周2次。

⒌氯氮平治疗：第1例服氯氮平联合齐拉西酮40mg一日二次，治疗2周，强制性思维每秒闪动画面由10个减为2个。第2例服氯氮平175mg/d联合利培酮1mg/d，治疗21天，强制性思维发作持续时间由3～4小时减至1～2小时，脑子乱的速度减慢，发作结束后由完全不能回忆到能回忆一些。第3例病人在停氯氮平75mg/d 1～2天后就出现乱七八糟的想法，多得不得了，变化不停，恢复氯氮平75mg/d就好多了。说明氯氮平治疗强制性思维有效。

三．思维中断（blocking of thought）

中断（blocking）是指 “封锁”。思维中断是指联想被封锁，病人感脑中的思维突然没有了，然后开始一个全新的思维^【1】，具有特点：⑴不自主性；⑵意外性；⑶内生性：病人形容为“脑子突然部分停电，一停电什么信息都没有了”， “ 脑子像机器停了一样，像死机了一样”。“正在想问题，问题突然掉掉了，像突然陷下去一样”。有学者认为，思维中断也是一种思维插入，只是插入的是无意识思维内容，病人感受到的是脑子空白。

老的说法是：思维中断必须是在意识清晰、无外因干扰、无内因干扰的前提下发生。这好理解，因为意识障碍可有瞬时遗忘，瞬时遗忘当然找不到刚才的思维了；如果外面有人跟你说话，你的思路可能被打断；如果内心想起别的事情，或听到幻听说话，当然会打断前面的思路。

㈠病程特点

⒈发作性：思维发作性空白，每次持续短的5～6分钟，长的2.5小时。

⒉反复发作：约2～4周发作2～3次，如果只有一次发作性思维空白，则很难判定是思维中断。

⒊发作时间：倾向在中午12点半后发作，午觉后好转，或在下午4～6点钟发作，提示脑疲劳后易发作。

㈡症状特点

⒈逆行性遗忘：病人说，“明明想清楚的事情刚要说，突然全忘了”，多数病人事后不能回忆；个别病人要想很长时间才能回忆起来。

⒉无被夺走感：病人感脑中的思维突然消失了，但没有被外力夺走或抽走的感觉，否则就是思维被夺。

⒊中断反应：病人跟人家讲话讲到一半时，脑子突然一片空白，这时病人可有3种反应，一是不讲了；二是改别的话敷衍；三是问：“等一等噢，刚才讲到那里了？”

㈢相邻症状

⒈先兆症状：个别病人先看到眼外有许多黑色雪花，像黑眼睛样的东西，然后感到胸闷难受，接着脑子就象死机一样，想问题停顿下来，对前面0.5～1小时想的东西全忘光。如发作较轻，出现雪花时就与别人聊天，就不会发展到胸闷和死机的地步。

⒉伴随症状：个别病人发作思维中断时报告⑴听力减退：“听东西不清楚，像是耳朵不好一样听不清”；⑵表达困难：“问我什么性格，我也不能表达”；⑶心绪不宁:由于思维的完全空白，努力去重新开始思维，且不能说明中断的原因，使病人感到不快，表现走来走去，坐立不安； ⑷惊恐：如对思维中断有自知力，可有惊恐体验^【1】；⑸反应迟钝：两眼发直，没有表情，别人拍他无反应，看到红绿灯也无反应。

㈣意义和鉴别

⒈思维中断男性为多，男女之比为10：2，思维中断是Schneider的一级症状之一，如能确定是思维中断，高度提示精神分裂症^【1】，但其他精神病性障碍、心境障碍和痴呆也可发生思维中断。

⒉鉴别：思维懵住病人的思维也可突然中止，丢失会谈的思路^【1】，但能找到原因，无遗忘，可鉴别思维中断。癫痫小发作时说话突然中断，此时有意识障碍，病灶差不多都在优势半球额叶 ^[3]，可鉴别思维中断。

㈤机制和治疗

⒈机制：思维中断是一种发作性脑功能抑制，证据是：⑴疲劳时促发；⑵有时思维散漫接着就是思维中断^【3】，思维散漫时内部监视系统功能减退，此时脑功能抑制； ⑶思维中断发作时可伴有听力减退、表达困难和反应迟钝；⑷苯二氮卓类药物通过抑制脑功能，避免脑疲劳，减少思维中断发作。脑功能抑制导致一个无意识思维突然插入脑中^【4】。

⒉治疗：思维中断对抗精神病药未必敏感，相反，佚事经验发现， 1例病人服氯硝西泮、2例服艾司唑仑3 mg/d，有效 ，停药倾向复发。

四．思维被夺（thought deprivation）

思维被夺或称思维撤除（thought withdrawal）,是意识清晰的病人感脑中的思维被外力突然夺走^【2】。特点是：⑴不自主性；⑵意外性；⑶外源性。病人形容为“思维突然被吸走，被拿走，被抽空”，结果脑子空了，想起来的内容突然找不到了。思维被夺大部分呈发作性，每次持续几秒，每天2～10多次。极少数呈持续性，最长一次可持续40天。思维被夺的男女分布相近，男比女为4:3  ,见于精神分裂症，但不是精神分裂症的特异性症状^【2】。

㈠表现形式

⒈逆行性遗忘：思维被夺时有逆行性遗忘，即对思维抽空前所想的事情不能回忆，但对周围事情能清楚记忆。这种逆行性遗忘有时能恢复，如“每次我要说真话，突然想不起来，像电脑被锁住一样，等我走出诊室，好像锁又开了，又想起来了”。

⒉被动体验：病人感到思维是被外力夺走的，故有一种被动体验，病人常用影响妄想来解释这种被动体验。认为“是教授、医生或其他与我作对的人通过电波或电脑夺走了我的思维”。有人提出，思维被夺只是思维中断的一种主观体验而已^[1]。

⒊不良后果:⑴认知障碍：如果是所有思维都被吸走，则对认知影响较大，表现目光呆滞，看红绿灯没反应；如果是正在想的那部分思维被吸走，其他事照样想,则对认知影响较小。如果思维被夺是持续性的,病人感到“每天生活糊里糊涂，自己像木偶，像孩子一样问一些莫名其妙的幼稚话”；⑵负性情绪：由于思维被夺，病人感到不适，此时可能易激惹或哭闹。

㈡鉴别和治疗

⒈鉴别：思维中断是感到思维莫名其妙地消失了，而思维被夺则强调这种思维消失是被外力夺走的。除此以外，思维中断与思维被夺完全相同^【2】。

⒉治疗：抗精神病药可能有效， 1例病人用氯丙嗪275mg/d+利培酮2mg/d治疗后，思维被夺缓解。

思维发作性连贯障碍的率总体来说是男高于女，其中思维插入为5:1，强制性思维为8:3，思维中断为10：2，思维被夺为4:3。如果将思维中断与思维被夺合为一处，则男女之比为14：5；而情感障碍（抑郁症、焦虑症）的率又是女高于男，似乎体现男性左半球（司思维）易损，女性右半球（司情感）易损。

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