强迫的鉴别

     强迫的鉴别分三个层次，第一层次是强迫症状之间的鉴别，第二层次是强迫症状与其他症状的鉴别，第三层次是强迫症与其他强迫症与其他精神疾病的的鉴别。南京脑科医院精神科喻东山

一．强迫症状之间的鉴别

⒈强迫性意向与强迫性疑虑：强迫性意向是担心自己即将失控，引起伤害性事件。例如，“看到刀就想到杀人，看前排乘客背后的脖子，就想到一刀抹过去，因此内心紧张”。强迫性疑虑是担心自己是否已做了伤害性事件。例如，看到前排乘客下车后从视线中消失了，担心是不是自己刚才把他杀了。总之，强迫性意向担心的是“将来时”，强迫性疑虑担心的是“完成时”。

⒉强迫性意向与强迫性对立观念：强迫性意向是出现自己要闯祸的想法，并有要付诸实施的冲动；而强迫性对立观念是出现自己厌恶的想法，并没有要付诸实施的冲动。例如，病人看到自己尊敬的老师，立即想到咒骂的言语，但不担心会说出来，这是强迫性对立观念；如果担心会说出来而紧张，则是强迫性意向。因此，强迫性对立观念到强迫性意向是由轻到重的连续谱。

⒊强迫性计数与强迫性识忆：强迫性计数只是数数字，但数完不去记它，强迫性识记如果涉及数字，是要记住数字，而不是数数字。

⒋强迫性疑虑与强迫性穷思竭虑：有的病人一遇到环境变化，马上就要强迫自己想出答案。如果答案关系自身安危，则是强迫性疑虑；如果答案无关自身安危，则是强迫性穷思竭虑。例如桌子上多了一个茶杯，心想是怎么来的？是不是杀人抢来的？这是强迫性疑虑；如果桌子上多了一茶杯，心想这个茶杯是怎么制造的？有多少道工序？成本多高？这是强迫性穷思竭虑。又如，病人前天晚上在上海外滩找在哪里买船票，于是跟着一对旅行的母女走，最后跟丢了，心想是不是我把他们杀了？紧张了几小时，回到宾馆才缓解，这是强迫性疑虑；如果跟丢后心想，那一对母女是哪里人？他们是乘什么交通工具来上海的？他们会在上海逗留几天？这是强迫性穷思竭虑。

二．强迫症状与其他症状的鉴别

㈠感知

⒈没有听清：没有听清是对别人说的话未听清楚，所以会问第二遍，但不会反复问；强迫性询问并非没有听清，而是不能确定听的是否真切，故反复问。

⒉命令性幻听：命令性幻听可让病人反复做简单动作，常误认为是强迫行为。例如，男病人整天在网吧门口抄东西，问之才知：“脑中有无声言语告诉我，让我去网吧门口抄所有的信息，抄20天，我真的去抄，经常一抄就抄一夜，包括周围小广告”。又如，女病人反复穿鞋脱鞋，走走退退，问她方知，耳边声音叫她这么做，并说“不这样做就让你生病，让你吃不到肯德基”。显然，这种类强迫行为只要医生去问，是不难检出命令性幻听的。

⒊音乐性幻听：强迫性回忆音乐属于表象，按理说，表象是可随自己的意愿出现或消失，音乐性幻听则不能随自己的意愿出现或消失，但这一点在强迫性回忆音乐中不适用，因为强迫观念本身就具有侵入性，病人不能随意将之排遣掉。强迫性回忆音乐是想到，不是听到音乐；而音乐性幻听是听到音乐，这比想到要鲜明和真切得多。

⒋假性幻视：强迫表象是想到的图像，不够生动和鲜明；而假性幻视是像做梦一样看到的图像，比想象生动和鲜明。不过，仅靠与强迫密切相关的假性幻觉，不能颠覆强迫症的诊断，因为假性幻觉未必是精神病理性的，这点是最近才看到的观点。

㈡思维形式

⒈思维插入和思维被夺：强迫观念是自我力量驱动的想法，而思维插入是异己力量将思维插入脑中，而思维被夺是异己力量将思维从脑中夺走^【1】；故强迫观念是自主的，思维插入和思维被夺是不自主的；强迫观念是持续性的，思维插入和思维被夺是发作性的。

⒉强制性思维：强迫观念是自己产生的，强制性思维是异己产生的^【2】；强迫观念的内容是连贯的，强制性思维的内容是不连贯的；强迫观念的思维是常速的，强制性思维的思维是超速的；强迫观念的内容多数是意料之中的（强迫性对立观念的内容可以是意料之外的），在一段时间内相对稳定，强制性思维的内容总是意料之外的，内容快速变化到目不暇接；强迫观念的内容能复述出来，强制性思维的内容复述不出来；强迫观念是持续性的，强制性思维是发作性的；强迫观念发作时是中度认知减退，强制性思维发作时是重度认知减退；强迫观念用5-羟色胺回收抑制剂有效，强制性思维用氯硝西泮有效。见表1。

表1  强迫观念与强制性思维的鉴别

	强迫观念	强制性思维
思维来源	自己	异己
思维连贯性	连贯	不连贯
思维速度	常速	超速
思维内容	意料之中的，相对稳定	意料之外的，目不暇接
内容复述	能	不能
发作形式	持续性	发作性
认知减退	中度	重度
有效药物	5-羟色胺回收抑制剂	氯硝西泮

㈢思维内容

⒈妄想：强迫观念与妄想分别位于自知力连续体的两端，完全有自知力的是强迫观念，完全无自知力的是妄想，中间点是超价观念。病人可能说：“我知道，我洗手是愚蠢的，但是……。”这是强迫观念；病人说，“我总是洗手，因为别人企图传染病菌给我，让我得病。”这是妄想；病人说，“即使传染病菌的可能性很小，但如不洗手，万一得了大病，就太划不来了。”这是超价观念^【3】。

不存在被害性质的强迫观念。如果有被害内容，即使有自知力，也要考虑是不成熟的被害妄想，而不看作强迫观念。例如，明知对方不是坏人，但情感上总是怀疑对方是坏人；又如，走路走到一半停住，左看右看，怕人家拿东西砸我；吃饭回头看，怕后面有人看着，对我不利；再如，看到路人总觉得是在笑我，但我不确定。

强迫转化为妄想。一部分病人的自知力由完整逐渐变得完全消失，对观念的真实性由疑惑逐渐变得信服^【4】，强迫观念逐渐转化为妄想，转化率为5%～12%，如果强迫逐渐转化为稳固的妄想，而不是强迫严重时出现一过性自知力丧失的妄想，则更正为精神分裂症，但不必指责前面的医生误诊为强迫症，因为当时的自知力确实完整，无妄想的任何依据。

⒉超价观念：前面说过，完全有自知力的是强迫观念，自知力差的是超价观念，难道强迫症病人就一定没有超价观念吗？不是的，约1/4的强迫症病人自知力差，他们固执地坚持强迫观念^【5】，此时的强迫观念实际上是超价观念，而超价观念的病人对暴露-反应阻止疗效差^【3】，其他强迫谱性障碍（例如躯体变形障碍）的超价观念比强迫症强，故疗效比强迫症为差^【3】。

同一强迫症病人的自知力在不同时间也可波动。一些病人为强迫观念而执行强迫行为，或回避某些事情，当时自知力差（强迫观念升为超价观念），但在这些行为停止几小时后，又认识到它是不合理的，此时自知力恢复（超价观念降为强迫观念）^【5】。

⒊色情想法：如果病人自愿想到色情想法，则不是强迫性对立观念。如慢性精神分裂症女性，洗手时想到洗阴茎，有时想到阴茎顶我，看到杯子想到装阴茎，病人不感到痛苦，这不是强迫性对立观念。即使出现一过性色情想法，不是自己愿意想的，只要无纠缠感，也算不上强迫性对立观念。非要是反复出现色情想法，自己感到厌恶，且被纠缠，才算是强迫性对立观念。推而广之，只要是意识接纳的想法，不感到厌恶，无纠缠感，就不算强迫性对立观念。非要是意识不接纳的想法，感到厌恶，有纠缠感，才算是强迫性对立观念。

⒋迷信（Superstitions）：强迫观念和动作是个人独有的，而迷信观念和动作是那个社区或家庭的许多成员共有的^【5】；迷信动作可以是为了增加好运机率而做，而强迫行为从来不会是为了增加好运机率而做^【5】。

⒌病态的先占观念：抑郁症病人常见有病态的先占观念，正常人情感低落时也会出现先占观念，强迫观念和病态的先占观念都有侵入性和重复性观念特征，但先占观念是以目前真实的问题或烦恼为核心内容（如感到自己不能胜任工作），罕见受到抵制，病人通常认为它是合理的，哪怕感到有点夸张，而强迫观念是以不必要的问题或烦恼为核心内容（如别人是否碰到我了），受到抵制（反强迫），病人不认为它是合理的^【5】。

㈣情感

⒈焦虑症：焦虑是过度担心威胁自身安全或其他不良后果的事件，病人认为担心是有道理的，不会抵制担心；强迫性疑虑也是过度担心威胁自身安全或其他不良后果的事件，但病人不认为担心是有道理的，会抵制担心（反强迫），尽管他还是在担心。

⒉恐怖症：恐怖症和强迫症都有焦虑，都属于焦虑障碍，都有回避行为，某些强迫症病人也有某些恐怖特征，如对污染的过度害怕，称强迫性恐怖^【5】。可是，恐怖症必有恐怖，而强迫性仪式动作缺乏恐怖^【3】。恐怖症对细菌污染不厌恶，只是恐怖，对细菌污染见到才怕，范围是局部的（例如其他病人或医院），可以完全回避，回避后感到安全^【5】，不再担心^【5】；强迫性清洁行为对细菌污染感到厌恶加恐怖，对细菌污染想到就怕，范围是广泛的，无法完全回避，即使远离污染源，还在担心（如我是否已经被污染）^【5】。对细菌污染的恐怖症与强迫症鉴别见表2

表2  对细菌污染的恐怖症与强迫症鉴别

细菌污染	恐怖症	强迫症
感到厌恶	否	是
感到害怕	见到才怕	想到就怕
害怕范围	局部	广泛
完全回避	能够	不能
不暴露细菌污染场面时	不再担心	还在担心

⒊心境恶劣：心境恶劣和强迫性对立观念都会冒出最不愿想的事情，但心境恶劣的内容（病态的先占观念）与基础心境一致，而强迫性对立观念的内容与基础心境无关。例如，病人想到死去的人就害怕，总想坟山上的事，想父母去世时的事；见到老人，就想到老人要死了，想自己死的痛苦过程，这与病人的恶劣心境一致。又如，病人一见到尊敬的老师，内心就想到咒骂他，这与他对老师的真实态度无关。

㈤意志行为

⒈意志缺乏/意志减退：意志缺乏是认为没必要做这件事，所以不做（如感到自己不脏，无需洗澡，故不洗）；意志减退是认为有必要做这件事，只是力不从心，或没有兴趣，所以不做（如感到自己脏，需要洗澡，但没劲洗，故没洗）；强迫性检查病人是认为有必要做这件事，只是一做这件事就会没完没了，为回避这种没完没了，所以不做（如感到自己脏，需要洗澡，但一洗就要洗三小时，所以忍住不洗）。

⒉刻板言语：刻板言语是病人无目的地反复讲一句话，而强迫性疑虑病人是害怕自己没讲清楚而反复讲一句话，是有目的的反复。例如母亲问病人，“你吃过了”，病人答：“我吃过了，我吃过了，我吃过了，……”一直讲到对方答应为止，问病人才知道，自己感觉没说清楚，所以反复讲，直到感觉自己讲清楚了，就不讲了，这是强迫性疑虑。

⒊刻板行为：精神分裂症病人反复做重复动作，医生多次询问，病人未刻意隐瞒，但仍解释不出重复动作的意义，要考虑是刻板行为，不是强迫行为。因为刻板行为是无目的的行为，当然解释不出任何意义，而强迫行为是强迫观念的结果，必然能解释出有何意义。

⒋强制性行为与强迫行为:强制性行为是异己的力量驱使自己反复做，而强迫行为是自己的力量驱使自己反复做。例如，女病人反复洗手多年，长期服抗强迫药无效，一细问，她说不是自己在洗手，是有股力量驱使她身不由己的洗手，这是强制性行为，应当用抗精神病药治疗。

⒌强迫动作与成瘾行为：强迫动作和成瘾行为都有重复行为，但强迫动作无愉快感或满足感，而成瘾行为有愉快感或满足感^[6]。

三．强迫症与其他精神疾病的的鉴别

㈠精神分裂症

⒈考虑精神分裂症的强迫症状：⑴无自知力：强迫症状应有自知力，如自知力差，不感痛苦，无求治欲，甚至拒绝治疗，倾向考虑精神分裂症，但还要有其他分裂症状方能诊断。强迫症状如无自知力，又涉及被害内容，那就不是强迫，而是妄想。例如，病人抄法文作业，写的很整齐，但最后一个字写错了，用透明胶粘了一下，感到不满意，怕人家说他对法文不尊重，会判他死刑，所以撕去一页重写，撕后本⑵内容荒谬：强迫性疑虑因为不确定性，所以正常人能轻易确定的事，病人确定不了，因而会提出很荒谬的问题，例如：我对着人呼吸会死人吗？打喷嚏怕溅死人吗？抓痒会害死人吗？咳嗽会咳死人吗？放屁会震死隔壁的人吗？打哈欠会不会打死人？指甲会不会缠死人？想不通就报110，证明自己没有杀人，没有害人。看到一粒饭，就问舅舅，“你不要笑我，这是不是死人？”故仅凭强迫的内容荒谬，不能成为精神分裂症的诊断证据，只能成为挖掘分裂症状的线索。只有当存在分裂症状时，才能诊断精神分裂症^【2】。⑶说不清楚：强迫症病人能说清楚重复行为时是怎样想的，精神分裂症的重复行为则不一定能说清楚,如前述，说不清理由的是刻板症状，而非强迫行为；强迫症病人愿意配合医生说清楚，精神分裂症可能不愿配合医生说清楚，不愿配合应考虑有无情感淡漠。

⒉强迫症允许有一过性分裂症状：强迫症病人试图抵抗强迫观念，但在很严重的强迫症病人，病人可一过性放弃与症状作斗争，此时，强迫观念转化成妄想，或很严重的强迫症病人表象鲜明到一过性幻觉的程度，可能诱导医生诊断为精神分裂症，但随访资料揭示，许多真正的强迫症病人可能发生精神病失代偿，但从不发展为精神分裂症，此时应诊断为伴精神病特征的强迫症^【7】。这种妄想、幻觉应当是原来强迫症状的延伸，就像是心因性精神障碍的幻觉一定是与心因密切相关一样，而不应当是孤立于强迫之外的精神病症状（如情感淡漠）。

例如， 30岁的强迫症病人，总冒出自己要冲动杀人的念头，并担心自己是否已经杀了人。一次从公司厕所出来，走在走廊上，看到前面象是一个人，一把刀插在他胸前，这个人是半身像，连脸都没有看清楚，也不知是男是女，但他还是相信看到的是人（真性幻视也可不完整、不清晰），所以病人心情特别紧张，背景本应是墙上的格子，但看到的却是空旷的（阴性幻觉），持续只有几秒钟。前两天趴在桌上与同事说话，突然看见同事的脖子上有发黑的液体流出来，持续2～3秒（真性幻觉也可不鲜明），担心是自己划的，故很紧张。中午躺在那里睡觉，眼睛闭着，距身左侧1米处有个身影，看不清，只是局部，旁边有一把刀飞过来，那身影的体内就象倒油一样，有液体往外流，自己理解为出血，整个场景是黑白的，没有颜色（假性幻视）。这里的幻视都与强迫内容密切相关，且持续时间极短，因此维持强迫症诊断，当然，治疗上应针对幻视加用抗精神病药。

⒊伴强迫症状的精神分裂症：⑴升格为精神分裂症：强迫症病人一旦检出孤立于强迫之外的精神病症状，就诊断为伴强迫特征的精神分裂症。但如果强迫症仅出现假性幻觉，可看做是强迫表象过度鲜明化的结果，假性幻觉不一定是精神病理性的，不足以诊断精神分裂症，而真性幻觉才是严重精神疾病的指证^【1】。⑵强迫症与精神分裂症相互转化：Sullivan（1956）声明，精神分裂症和强迫症可能由一种转换为另一种，过一段时间可能再转换回来。我们比较容易接受由强迫症逐渐发展为精神分裂症，例如，先有强迫，后逐渐出现幻觉、妄想、淡漠、意志缺乏，更正诊断为精神分裂症。但一旦诊断精神分裂症，再更正为强迫症，就很难让医生接受。我们遇到2例男学生，开始有1～2个月的强迫和关系妄想，诊断精神分裂症，以后5～6年，强迫症状成了唯一顽固的主诉，关系妄想始终不再现，医生集中治疗强迫症，因为诊断是精神分裂症，故不得不长期维持小剂量抗精神病药，这时的抗精神病药已经成了多余。喻东山认为，在精神分裂症缓解2年后，只剩下强迫症状，可改诊断为强迫症，但不否认以前为精神分裂症，以前的精神分裂症已经痊愈了。

⒋下两个诊断：如果把有强迫症和独立于强迫之外的分裂症状下两个诊断，既容易操作，又便于治疗， DSM-Ⅳ-TR也允许同时诊断这两种疾病。可是，国内医生在临床实践中，不到了冲突无法解决的地步，不同时诊断两种精神疾病。

㈡心境障碍

⒈抑郁症：当强迫伴抑郁时，如果先强迫，后抑郁，强迫症状多于抑郁症状，强迫时间长于抑郁时间，就诊断强迫症；如果先抑郁，后强迫，抑郁症状多于强迫症状，抑郁时间长于强迫时间，就诊断抑郁症。这种提法已将强迫和抑郁的诊断等级划到同一水平上。但是，当强迫和抑郁症状相当时，又按照抑郁诊断等级高于强迫的原则，就诊断抑郁症了，对诊断等级的应用此时使用了双重标准。

下两个诊断。DSM-Ⅲ-R不排斥在存在抑郁症的前提下，再诊断强迫症。但规定：强迫观念不是指受内疚支配的思维反刍内容（如我拖累了家人，对不起家人）^【5】。

可交替诊断。许多强迫症病人倾向既往有抑郁发作史，抑郁缓解2个月以上就称痊愈，如果这次发的是强迫，就诊断强迫症，不因上次的抑郁发作而诊断抑郁症^【5】。

治疗的重叠。强迫症和抑郁症有治疗重叠部分，5-羟色胺回收抑制剂增加5-羟色胺能，迟钝情感，既治疗强迫，又治疗抑郁；强迫症和抑郁症治疗也有不重叠部分，去甲肾上腺素回收抑制剂增加去甲肾上腺素能，治疗强迫无效，但治疗抑郁有效；强迫症和抑郁症治疗也有相反的部分，拟多巴胺药物可能恶化强迫症，但治疗抑郁症。

⒉双相障碍：如果强迫症和双相障碍独立存在，应下两个诊断。如果强迫症治疗过程中冒出躁狂症，则添加双相障碍（躁狂相）诊断。例如，一位病人开始发强迫症状数年，服三环抗抑郁药后促发轻躁狂，此时不看作是药物引起的轻躁狂反应，而下强迫症和双相障碍（轻躁狂相）两个诊断^【4】。

⒊治疗：在心境障碍背景下的强迫症，用电抽搐治疗有效^【2】。

㈢恐怖症

病人可能既患恐怖，又患强迫，此时可下两种诊断，这两种病的治疗方法有重叠部分，例如， 5-羟色胺回收抑制剂迟钝情感，对两种疾病治疗都有效；但这两种病的治疗方法也有不重叠部分，如苯二氮卓类药物治疗强迫无效，而治疗恐怖有效。

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