世界镇痛年--关爱生命,对抗癌痛

    2008年10月20日至2009年10月20日为世界镇痛年。而中国镇痛周也从10月21日开始了，今年的主题是：对抗癌痛。
     WTO早在上世纪80年代就提出了“让癌症病人无痛生存”，有数据表明，全世界每天约有550万人在忍受着癌痛的折磨，中期癌症患者有50%伴有疼痛，晚期患者中70%??90%在经历疼痛。南京军区总医院肿瘤内科于正洪
     2009年来了，世界仍然还在疼，癌痛病人还在痛的很厉害，我们怎么办呢？在这个过程中，我们要做很多很多的事情。作为医务人员，面对患者的疼痛，我们能够做些什么？如何减轻患者的痛苦？希望大家都出来交流交流那怕是土方法也可以。

   先简单的展望一下，目前阿片类的药物，芬泰尼，粗粗的看一下有关芬泰尼的各类产品，足有二三十种，包括治疗爆发痛的，舌下不算、口腔黏膜不算，泡腾片等等，咖啡类的我们讲了，比如口服的，喝的咖啡口服液、吗啡水等等。很多国外的专家也在研究这个，它确实对爆发痛有一些改变，神经传导。我们特别强调，我们十分期待我们大夫在用药方面得出我们疼痛科的心得、体会。还有神经调制技术也是这样，这是我们中国疼痛医学对世界的一个重大的贡献。尚待解决的问题，也是之前专家探讨的，使用阿片类药物治疗爆发量，剂量是否必须与机械剂量呈比例。我们通常说爆发痛增加25%到30%的剂量，或者15%的剂量，老年人增加10%的剂量，但是这个观念对不对呢？正在考虑。这是不是最大的方案？是否适合我们？也可能适合欧洲、美国，我们做大夫，尤其做大夫，我们要扪心自问一下，我们过去这么多年的方针，治疗爆发痛到底是什么关系，每个人自己肯定能得出结果，而且做一个大胆的推测，往往是量不太足。病人说给了，给了，还疼，再给药出问题了。如果不个性化治疗，恐怕会出问题。使用不同机械的药物，能够改善疗效，这也是我们要特别注意的。如果补救药物导致限制治疗的不良反应，补救药物出了问题了，大部分治疗爆发痛的吗啡类药物不足，你要考虑这样的情况，非阿片的药物，以及非药物方法，最后一句话是非常值得我们医生深思的。非药物治疗方法等等，比如神经介入的技术，我们怎么有效的应用它，这都是摆在我们面前扎扎实实的课题。

   PCA是治疗爆发痛的很重要的途径，PCA技术适合于不稳定性的剂量。一般PCA的方法，是医生最基本的技能。PCA不是说挂一个泵就万事大吉了。不是所有病人是同样的泵，如果你用的好，PCA本身会反应爆发痛在何处。PCA作为剂量定量是一个良好的方法。
   有关吗啡类药物治疗爆发痛，我们都很清楚了。如果疼痛不满意，进行剂量调整，都没有出三阶梯治疗的方案。但是除了吗啡吃的以外，还有一些吗啡口服液，吗啡气雾剂等等，这些也是治疗爆发痛的一种比较可以的良好选择，因为受到很多的限制。现在我们国家要求非常严格，新药的进来，从注册来说，一年到两年的时间才有。吸入吗啡也是治疗爆发痛的很重要的途径。当然芬泰尼肯定是治疗爆发痛的。要知道这个药是很重要的治疗爆发痛的药物。因为吸收的非常快，几乎和静脉是一样的速度，没有一个良好的病人教育的话，很容易出事。这是有关芬泰尼的。

    胃肠道外部的治疗途径也是治疗爆发痛很重要的手段。恐怕在疼痛科医学里面，胃肠道外部这些重要手段，我们还是要非常重视去琢磨，怎么利用胃肠道，非胃肠道的一般都是侵入的。我们除了掌握这些固有的口服黏膜急速给药的，我们也琢磨琢磨胃肠道怎么控制它的爆发痛。

    爆发痛的药物治疗等比如抗抑郁等等辅助药，没有足够的证据去支持抗抑郁治爆发痛。可能今后是不断地研究，这样的证据会出来，到目前为止，这个治疗爆发痛不太好。但是非阿片治疗爆发痛，也不排外。非阿片的药物，随着药物的进步，可能有中度性的非阿片或者很厉害的，这个我们不讲，但是一般来讲，证据不大。阿片类的药物是治疗爆发痛的首选。阿片类治疗疼痛，这都是十年前我们提过的问题。正因为爆发痛的治疗，阿片类药物仍然是非常重要的环节。三阶梯原则80%大家都在应用着。皮下、静脉等等，比例越来越少，符合我们现在有关治疗，80%肿瘤医学专家把疼痛理念多多灌输进去。20%、30%的病人需要我们特殊的介入治疗。但是四阶梯治疗方案，比如一二三四，还可以说出五阶梯。医生做特别的技术对癌痛，不是等病人吃了很大的吗啡还不管用我们考虑介入，而是在任何阶梯、任何阶段，适宜的介入适宜的技术。所谓的“四阶梯”，别人的阶梯都走完了，你不能做任何治疗了，而是在不同的阶梯，只要是合适的病人，无疑对提高他的质量是非常重要的。包括它的治疗原则，对内在病人的治疗原则，比如有转移的，疼痛区的放疗，病理性骨折，复位固定，比如突然出现的组织爆发痛，还要考虑解压的问题，对局部感染，比如抗感染的治疗。就是出现了爆发痛很频繁，你觉得很难控制，要理清思路，有没有新的有关的癌症并发症或者非癌性并发症，或者治疗的并发症对我们的感染，这是一个非常重要的问题。

    直接爆发痛的治疗还有很多很多办法，包括在座的诸位专家，我们特别熟悉的比如神经调制技术、微创神经介入镇痛技术，等等都是治疗爆发痛的有力武器。但是治疗原则有很多很多，比如说我们熟知的WHO三阶梯、美国疼痛学会、欧洲疼痛学会等等所有的相关学会，大概和癌有关的学会都有一些指南，大体上全面评估、综合一下，比如发作的频度、发作的持续时间、强度、诱因，目前对基础痛治疗的推测，病理和疼痛的原因等等，这在评估里面应该全方位考虑进去，而不是说看看这个量马上就提量，这是重要的。这套原则要调整常规的用药剂量，这在三阶梯治疗疗法里面有明确的说法。

   爆发痛的治疗现状，我们谈一下，上面的这个药物过量了，就变成呼吸抑制，再往下就是药物不足。这体现了目前爆发痛的治疗，大家的统计，都没有把这个阶梯覆盖起来，仅仅在基础剂量上有一定量，病人疼到八九分十几分，还是出现的。现在爆发痛很不完善，对爆发痛的治疗，病人仍然感到强烈的疼痛。这是一个理想模拟的，现在还没有达到的，有办法通过这样给你盖住，这是我们治疗爆发痛的终极目标，既不过量，又不药物足量，等等，当然这是非常理想的。到目前为止我们没有办法达到这样理想化的状态。但是治疗原则要全面地评估。刚才讲的爆发痛的各种类型，包括各种性质，爆发痛的各种评估，千万不要以不变应万变，因为一个爆发痛其中包含了很深很深的东西。对内在的病因要进行直接的治疗，比如血管堵塞了，我们经常治癌症的病人中间，原来肚子疼，最后发现动脉血栓，或者静脉血栓，你得想办法怎么把血栓弄通以后，不是我会治疗癌痛，我就用大量吗啡压它，这是不对的。  

   爆发痛持续的时间，症发型的发作，比如持续15分钟或者半个小时。几乎是所有的病人一旦出现爆发痛就是中度和重度的疼痛。与慢性疼痛没有十分必然的关系，不是说慢性疼痛一个时期就出现一次。爆发性的疼痛和慢性的痛没有必然的直接联系。75%的患者对爆发痛的控制不满意，这也恐怕是今年抗痛年出来的很重要的动因，就是癌症患者里面由于爆发痛引起的人群很多，爆发痛患者不满意，这是全球进行关注的一个焦点。

   可预测性的爆发痛，我们知道不能预测的占一半，所以病人非常痛苦，终日恐慌状态，被动等待，不知道什么时候还要经受下地狱般的煎熬占一半。病人说我总能预测15%，几乎总能在10%，有时候能19%，你说我不能洗澡，我不洗澡，我甚至不能坐起来吃饭，我不吃饭，或者别人喂我，这都可以，这个总体上占一半。一半左右的不能预测，这是一个非常可怕的事情。

   爆发痛的特点，比如自发性疼痛，没有任何刺激诱因，这个大概占20%到60%，为什么有这么宽的范围呢？各家的报告都不一样。偶发性疼痛，没有任何刺激的爆发痛占到一半以上。剂量中末型的疼痛是10到30%，就是一个剂量停12小时，很多病人告诉我，停12小时，不到12个小时就不行了。从药物动力学上来讲，12小时缓失剂应该到12小时末，但是临床中一混合，支持不到12小时，我们退而求其次，现在学术上也不是非常坚持到12小时，但是至少8小时。这些东西我们可以做一些调整，在这个剂量中末型爆发痛中，占的相对小。说明什么？我们相对是可以控制的，它才占才占的比例小。而这些相对我们不好控制，所以就占的比例很大。

    我们看一下分类，比如混合性爆发痛，大概14%，神经病学大概10%。爆发痛的神经病痛在爆发痛里面非常难以治疗。这是一个爆发痛的分类。大概爆发痛的发病率在全球肿瘤患者中是65%。不同的流行病学调查有不同的结果，但是，基本来讲，爆发痛在癌痛里面占的比例很大，比如说2000年伦敦400多例癌症病人进行爆发痛的调查，80%都有爆发痛。很多流行病学调查里面，肿瘤住院的患者大概50到90%，家庭护理这方面也是90%。国际疼痛学会进行了一些调查，24个国家的58个地方已经参与的1000多例调查，爆发痛是64%。最低也是60%多，最高高达90%。爆发痛的治疗实质上是癌痛治疗的难点，甚至构成了全部的难点，所以，我们要特别对爆发痛的治疗进行一些特殊的关注。与无爆发痛的患者相比，有爆发痛的患者，严重的降低了对阿片类药物的反应，因为爆发痛的病因十分复杂。就是病理学本身对吗啡类药物不是十分敏感也是有关的，与疼痛相关的障碍，更多的经济负担，甚至绝望。爆发痛还有一些亚型，自发痛，无刺激因素，有发的，有刺激因素。我们能做的很大一部分，治疗方案我们可以进行时时调整，偶发的、自发的因素，有时候我们非常难以控制。这是爆发痛的一些亚痛。

     这是一种最糟糕的疼痛，正因为这些疼痛使初发病人感到生活无望，失去了生活的勇气。这些疼痛里面，有一个基础痛，通过三阶梯的治疗方案，一般来说，能得到较为满意的解决，而爆发痛的问题，现在不是做的很完善。有关爆发痛的一些发生机制，传统观念认为，爆发痛的机制和肿瘤痛的机制是相似的，也可以说肿瘤本身引起，也可以是针对肿瘤治疗引起的一种疾病，这是比较传统的认识。当然现在观念认为，爆发痛主要来源于组织侵犯、压迫导致一系列神经病变的改变，这是一些进展，不是说有了新的认识就把传统观念完全摒弃，不完全是这样的。

    有关癌性爆发痛的定义，爆发痛不是持续稳定的疼痛，现在大家比较公认的没有一个很明确的定义，但是大家有一个公认的定义，就是在用阿片治疗药物，稳定的疼痛形成基础上所形成的短暂而剧烈的疼痛，大概这是爆发性疼痛。这是一个持续性的。比如四分之一在接受治疗中，一半以上病人有疼痛，70%、80%都有一些癌痛的病人。癌痛的治疗是癌症的一个重要组成部分。由只管治癌不管疼，现在全世界都知道，只管治癌不管疼是不行的。癌痛的问题，每个阶段都有一些，国际组织一般把某个日子和某个阶段定为一个世界性的日子，世界镇痛日也是这样的。有关癌痛的问题，不仅是国际疼痛学会，甚至WHO，我国政府都特别重视，坦率地说，2000年早就过去了，我们没有做到，美国也没有做到，欧洲国家也没有做到。

   癌痛病人最怕什么，就是爆发，被国际称作最糟糕的疼痛，甚至引起病人的轻生，不是急痛，是爆发痛。疼痛的定义就不多说了，最终还是一个不愉快的感觉，情绪上的感觉。大家都熟知了。有关癌痛最常见的症状，很多症状还是当时指出的一样，很多病人不怕死，不怕死是假的，因为知道活不了了，能活下去还是想活的，不怕死，就怕痛，痛是最终导致病人失去生活下去勇气的最基本的一个动因。我们经常见到报道，某某某不堪忍受病人的折磨死了。大体都是癌性的疼痛。癌性疼痛可能发生于癌症的各个阶段，过去很多人晚期癌症有，不一定是晚期癌症，有的病人很早期就出现了癌痛。 重视疼痛将提高癌症患者的生活质量。