肺脓肿误诊为肺癌的临床分析

肺部疾病种类很多，不仅临床表现缺乏特异性，且影像学改变存在许多共同点，因此临床容易造成误诊误治。肺脓肿是由多种化脓菌引起的一种肺组织局限性化脓性炎症，不典型的肺脓肿易误诊为肺癌。我科收治了一例肺脓肿误诊为肺癌的患者，现报道如下。南京军区总医院肿瘤内科于正洪

1         临床资料

     患者，男，42岁。患者因咳嗽、咳痰伴间断咯血1年余，发现右肺占位5个月，发热10余天于2006年3月22日入院。患者于2004年底开始有咳嗽、咳痰伴咯血，同时感乏力、虚汗多，当时无发热，抗炎治疗2周后症状好转。2005年6月4日患者又有咯血，在当地医院就诊查胸片示“右肺炎性病变，结核不排除”，予抗炎和止血治疗后，症状有好转。7月份开始感腰骶部疼痛，8月23日开始抗结核治疗一个月，但疼痛渐加重。10月20日行CT检查提示右肺占位，MRI检查示1、腰2椎体压缩骨折，腰5椎体信号异常，骶1-2水平左侧骶骨软组织块影，考虑转移性改变。2、腰椎退变，腰5/骶1椎间盘突出。行肺部放疗30次，腰部放疗15次，唑来磷酸治疗3个月。今年1、2月份按NP（长春瑞滨+顺铂）方案行过两个疗程的全身静脉化疗。2月17日开始咳恶臭痰。入院前10余天有发热，下午明显，10日左右行CT检查发现有右侧胸腔积液、右侧气胸。3月15日复查CT示右侧胸廓缩小，右肺萎缩，并见团块状软组织密度影，右侧胸腔积液伴气液平。发病以来患者体重下降25公斤。有嗜烟史。查体：T36.7℃,P92次/min,R20次/min,Bp13.3/10kPa。神志清楚，慢性面容，抬入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点。全身浅表淋巴结无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管稍向左侧偏移，甲状腺不肿大。右侧胸廓饱满，叩诊鼓音，听诊呼吸音消失，两肺未闻及干湿罗音和胸膜摩擦音。心率92次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无压痛，肝脾肋下未及。脊椎外观无畸形，腰骶部有压痛。双下肢无水肿。神经系统检查无异常。入院后治疗上予抗炎、补液及对症处理，并请心胸外科会诊行胸腔闭式引流，患者感症状有好转，体温正常。入院后查血常规示wbc7.0×10^9/L、N0.71、Hb92g/L、plt445×10^9/L，血沉118mm/hr,生化示总蛋白60.2g/L、白蛋白30.4g/L，IgG18.6g/L,IgE169IU/ml,C反应蛋白49.90mg/L, 铁蛋白1089.80ug/L,CEA、AFP、NSE等肿瘤指标正常。痰培养示无致病菌生长。多次痰找脱落细胞检查结果阴性。结核菌素试验阴性。心电图示窦性心动过速。2、T波改变。胸片示1、右侧液气胸伴右肺重度萎陷；2、右肺门占位，建议CT进一步检查；3、左肺代偿性肺气肿。彩色多普勒（胸腔）示右胸腔肩胛线第9-10肋间见无回声区，内见点状强回声，最大前后径81mm,印象：右胸腔包裹性积液。行纤维支气管镜检查可见大量脓液，涂片送检未找到脱落细胞，ECT（全身骨扫描）检查可见多发浓聚灶。患者于2006年4月7日转我院心胸外科行右全肺切除术，术后病理示1、肺：肺脓肿伴周围肺组织纤维组织增生包裹。2、肺旁淋巴结：示淋巴组织反应性增生。

2         讨论 

2.1误诊原因 （1）未认真采集病史 肺部疾病的种类繁多，但临床表现往往不典型，这给临床诊断带来困难，尤其是询问病史时当获得咯血、消瘦、有吸烟史等信息时，立即考虑肺癌的诊断，未进一步详细询问病史并加以鉴别[1]。(2)过分依赖影像学检查 患者去年10月CT检查提示右肺占位，对不明原因的肺门占位，早期为实性肿块，无空洞形成，直径大于3cm，边缘似有分叶，主支气管似有侵犯，放射治疗后骨痛有好转，临床医生常不易想到肺脓肿，最容易考虑的是肺癌[2]，而且MRI怀疑骨转移，用一元论肺脓肿无法解释骨头上的问题。（3）未积极地寻找病理依据 患者行放射治疗和化学治疗之前缺少病理证据，而对肿瘤患者的诊断，病理诊断才是金标准。（4）抗菌药物使用不恰当 肺脓肿疗程一般8-12周，由于抗菌药物使用不恰当或不彻底，使肺内炎症不能完全吸收，产生纤维组织增生，脓腔壁增厚，加之病灶开口处常充血、水肿而致其开口处狭窄，造成引流不畅，脓肿不易破溃，或即使破溃亦不易形成空洞及液平。因此影像学上表现为酷似肿块而造成误诊[2]。

2.1误诊预防 （1）综合临床资料进行详细分析  患者有咳嗽、咳痰，有畏寒、发热，抗炎治疗有效，但患者病程较长，反复多次痰培养未找到致病菌，近几个月病情进展快，且患者最近的CT片提示肺内病灶空洞形成，并与右侧支气管相通。典型的肺脓肿结合病史、临床表现及影像学检查诊断并不困难。但肺脓肿如治疗不及时、不彻底，2-3个月后增生的纤维组织和炎性肉芽组织可形成包块。临床症状往往为好转和恶化交替，在间歇期患者自觉良好，在恶化期则症状加重，体温升高，咳嗽、咳痰量增多，常有恶臭味。血细胞计数白细胞总数升高，白细胞分类中性粒细胞比例增高，可出现杵状指及肺性骨关节病，有些患者可出现消瘦、贫血及低蛋白血症。影像学表现为边缘整齐的结节状阴影，中心可有空洞形成，空洞内可出现液平。脓肿周围常继发支气管扩张，晚期的支气管扩张也可形成多发性小脓肿[3]。（2）动态观察影像学改变 从患者近1年的影像学CT追踪观察显示：肺门部直径大于3cm的实性软组织病灶，逐渐发展为厚壁空洞性病灶，出现气液平，边缘逐渐形成长毛刺，并出现与支气管相通的瘘道形成，并发出现气胸，呈现为一种炎症发展与转归过程。虽骨头上的影像学表现不能排除骨转移，但如果是晚期，患者多次的CT检查未发现纵隔淋巴结肿大。（3）积极利用多种检查手段寻找病理依据  据文献统计，大约45%的病例不能单靠X线确诊，影像学只能给临床提供线索[4]。对任何一种疾病，明确诊断是首要任务，肺部所表现相类似的病变仅靠影像学难以鉴别，近年来医学诊断手段不断发展，PET-CT为鉴别良恶性病变提供了新的方法，但价格较昂贵。对怀疑肺癌的患者要进行多次痰找脱落细胞检查，尽早安排支气管镜检查，必要时行肺穿刺活检[5]。

肺脓肿误诊为肺癌会给患者及家属带来不必要的精神伤害，在未找到病理证据之前，就行化学治疗和放射治疗，尤其是对肺脓肿的患者行放射治疗特别容易形成支气管瘘，误诊误治对患者会对患者造成不可挽回的痛苦。只要我们充分重视，全面利用现有检查手段，对临床资料进行综合分析，可有效降低误诊率。