肺癌维持治疗

    2009年ASCO年会上，有数项晚期肺癌维持治疗的临床研究结果报告。肺癌维持治疗已经引起了全世界肺癌临床工作者的高度重视。

化疗维持治疗的研究南京军区总医院肿瘤内科于正洪
    Hershey 癌症研究所Belani报告了培美曲塞用于非小细胞肺癌（NSCLC）标准治疗后维持治疗的研究（CRA 8000研究）。ASCO 2008年会上公布的初步结果已显示，培美曲塞维持治疗可延缓疾病进展。
    ASCO 2009年会上公布的结果首次证实培美曲塞维持治疗可显著改善总生存期（OS）。在这项随机双盲Ⅲ期临床试验中，4周期含铂化疗后无进展的ⅢB或Ⅳ期NSCLC患者接受培美曲塞（441例）或安慰剂（222例）联合最佳支持治疗。
    结果显示，培美曲塞组OS较长（13.4个月 vs. 10.6个月，P=0.012）。在非鳞癌亚组（481例）中，培美曲塞治疗者OS显著较长（15.5个月 vs. 10.3个月，P=0.002）。而鳞癌患者似不能从培美曲塞治疗中获益，这已在先前研究中被证实。
    3/4级不良反应发生率较低，培美曲塞组中更多见，尤其是疲乏（5.0% vs. 0.5%）及白细胞计数降低（2.9% vs. 0%）。接受较长时间培美曲塞治疗的患者不良反应的发生率并无增加，也无药物相关死亡的报道。
    “非鳞癌组织类型可预测培美曲塞对晚期NSCLC的疗效”，Belani教授指出，“对于OS而言，5个月的生存时间延长是十分显著的。”
靶向药物维持治疗的研究
    意大利学者Cappuzzo报告了一线化疗后厄洛替尼维持治疗的随机对照临床试验（SATURN研究），889例一线含铂双联方案化疗后达稳定以上疗效的晚期NSCLC患者入组该研究，随机分组接受安慰剂或厄洛替尼治疗，直至疾病进展。
    结果显示，厄洛替尼治疗的患者和EGFR阳性患者，无进展生存期均有显著改善（P均< 0.0001）。厄洛替尼组的疾病控制（完全缓解、部分缓解及疾病稳定>12周）率较高（40.8% vs. 27.4%，P< 0.0001）。研究者指出：“在绝大部分亚组患者中都可观察到厄洛替尼治疗临床获益，获益与组织类型、人种、吸烟状态无关。”这也是靶向治疗作为维持治疗的第一项得到阳性结果的研究。
双靶向药物维持治疗的研究
    ATLAS研究是一项随机对照Ⅲ期临床试验，比较了一线含铂化疗+贝伐单抗治疗后，贝伐单抗维持治疗与贝伐单抗+厄洛替尼维持治疗的疗效。743例含铂化疗+贝伐单抗治疗后达疾病稳定以上疗效的晚期NSCLC入组该研究，随机分组接受贝伐单抗（对照组，373例）或贝伐单抗+厄洛替尼（370例）维持治疗，直至疾病进展。
    结果显示，贝伐单抗+厄洛替尼组中位无疾病进展时间为4.8个月,6个月无疾病进展率为40.3%；均优于贝伐单抗组（3.7 个月和23.4%）。鉴于该研究已达到PFS研究终点，DMC（独立数据监查委员会）建议终止研究，结果分析及进一步的生存随访正在进行中。

?述评?

     从以上临床研究可以看出，维持治疗所采用的均是目前二线治疗药物或血管靶向治疗药物，这种治疗上的提早（即所谓的早二线治疗）是否有利于生存和生活质量的改善仍需更多的临床实践验证。
    但不可否认维持治疗作为延长肺癌患者长期生存的一个新的重要手段已经引起了临床医生的极大重视。无论是化疗（培美曲塞）还是以靶向治疗（厄洛替尼）作为维持治疗，及以化疗加靶向药物一线治疗后贝伐单抗+厄洛替尼或贝伐单抗单药维持治疗，均体现出晚期肺癌治疗手段的丰富和多样化，三项临床研究也反映出晚期肺癌治疗的变化趋势。不论采取何种治疗方法，治疗目的应当是使患者生存期更长、生活质量更好，达到这一目标的主要手段是个体化治疗。
    与10年前相比，目前的肺癌治疗手段更多、方法更全，这就要求临床医生要不断掌握新药的特点、特征，熟悉治疗方案的获益人群和毒副反应，进一步对每例患者检测与个体化治疗相关的预测指标（如EGFR突变、K-ras突变、ERCC1、RRM1、β-tublin表达等），合理选择患者，争取个体化治疗的最大获益，显著提高缓解率和疾病控制率，减少不必要的过度治疗和有害治疗。
    2009年ASCO大会的一个明显趋势就是众多临床研究（如 IPASS、FLEX、SATURN、ATLAS研究等）从一开始即体现个体化治疗的理念设计，且注重亚组和预测指标分析。若能合理选择患者，新的治疗方案将有望为晚期NSCLC提供更有效的治疗手段，改善疗效、提高患者生活质量。