心理因素与癌症的发生、发展及其转归

 

摘要：癌症是心身疾病，心理因素与癌症的发生、发展有着密切的关系。重视癌症患者的心理干预，将对癌症患者的转归产生积极的影响。  

0 引言

   癌症现已是导致人类死亡最主要的疾病之一，而且其发病率还有逐渐上升的趋势。癌症的病因不明，现国内外比较一致的观点是：肿瘤是正常细胞长期在很多外因和内因作用下发生了基因调控的质变，导致了过度增殖的后果。有关癌症的治疗尽管在手术治疗、化学治疗、放射治疗等领域取得了很大的进展，但病人的心理健康还未引起足够重视，在心理?社会干预方面的研究尤为滞后。根据国外文献记载，约34％～44％的癌症病人有明显心理应激反应或心理障碍，其中18％的病人符合重症抑郁发作的诊断。目前已有学者确认癌症是一种心身疾病，近年来心理免疫学的发展更为之提供科学的依据。南京军区总医院肿瘤内科于正洪

1心理因素与癌症发生的关系  心理因素大体上可以归结为两个方面（1）个性特征，（2）生活事件及应付事件能力。

1.1个性因素与癌症　心理学把人的性格分为A、B、C、D四种主要类型，A型性格的人争强好胜，B型性格的人容易满足于现状，C型性格的人总是强烈压抑自己的情绪，D型性格又称“忧伤人格”。研究发现C型性格易患癌症。我国的恶性肿瘤以消化道为主，胃癌最为常见。据1980年的资料，胃癌死亡率占癌症总死亡率的23.03%，近年的研究表明，饮食因素及精神因素(社会心理因素)是胃癌的高危因素。据全国胃癌综合考察流行病学组(1981)指出，与胃癌相关密切的社会心理因素有：①性格特点：性格内向、抑郁、不灵活性；②生活事件：青少年时期或早期的精神创伤。张宗卫、郭艳容(1986)用自制的肿瘤流行病学研究量表测得，抑郁和不灵活的个性在胃癌的发生中有一定的意义(与健康对照组相比)，但与其他癌症对照组相比则无显著差异，说明心理社会因素在癌症发生中具有普遍意义。北京城区调查表明，“好生闷气”居胃癌各类危险因素之首。研究表明，社会内向、抑郁和不灵活的个性和可能和各种肿瘤的发生有关，但不同部位的肿瘤是否具有不同的个性，须进一步研究证实。

1.2生活事件、应付能力与癌症发生的关系　生活事件的发生很多归于社会的原因，比如：人际关系，工作中的问题等。Millerd等研究发现：①在200余篇涉及人格、情绪、应激对癌症关系的文献中，结论均为肯定其间的联系；②临床经验表明，确信自己癌症诊断者，往往预后较差，而对诊断持怀疑态度者常较好；③临床上有些长期存活(15～20年)后突然复发，其原因均为在复发前6～18个月内有严重的情绪应激；④乳癌与无法解决的悲哀有关；⑤对1，400对配偶作癌症发病调查表明，配偶一方患癌或死于癌症的心理应激可引起另一方患癌(当然还应考虑“共同环境”因素的参与)。对比血液化学与心理学的变数之间的关系发现，血液化学可提供疾病的近期信息，而心理学变数对癌症的预后有关。修女的乳癌发生率高于其他妇女(其他部位癌症发病无显著差异)，这符合独身妇女乳癌发生率高于婚配妇女的事实。年龄超过40岁的修女，其乳癌发生率甚至超过独身对照人群。修女乳癌发生率较对照组为早。在45～49岁期间有一“突变”性增加，较消化道癌的“突变”早5年。有人将不同疾病人群中出现类似的个性，称为一般性因子(G因子)；另外，还有一种界定癌症特定部位和类型的心理精神因素，称为特异性因子(S因子)。研究表明，乳癌病人的S因子为：①孩子较小或没有；②难以发泄的敌意和被遏制的愤怒；③信奉宗教或社会的正统规定；④犹豫不决；⑤早年生活特征是童年丧失父母形象或由于父母冷淡而使童年期较少保护和爱抚，使之常处于抑郁与绝望心境中。用社会再适应量表作比较，癌症患儿在发病前一年内，遇到重大生活事件的比率较高。在心理治疗组中，72%的癌症病人在发病前数月到八年期间均受过近亲丧亡的冲击，而其他原因作心理治疗者(对照组)只占10%。

 2心理因素致癌的机制　心理社会因素促进癌的发生、发展显然是通过心理生理学途径实现的，这条途径就是心理-神经-内分泌-免疫轴。大量的实验表明，电击、创伤性恶性刺激、反复而集中的条件反射实验可引起神经系统的过度或普遍应激而促进“自发的”肿瘤生长。去大脑皮质或使用中枢抑制药物(如巴比妥钠)可促使移植肿瘤发展和使动物提前死亡；而咖啡因及小剂量士的宁可明显延缓或阻滞肿瘤发生。毁损下丘脑背内侧核及室旁核使甲状腺的腺样增殖退化；破坏背侧下丘脑可使移植肿瘤存活期延长；带状破坏下丘脑前部可引起抗体滴度降低和过敏反应的抑制或延缓。这些实验资料提示，下丘脑在中介心理社会因素对肿瘤的影响中起重要作用，下丘脑与免疫反应之间可能是通过植物性神经系统及神经内分泌等多种过程共同影响的。主要包括以下几个方面：

2.1内在发怒伴有肾上腺素分泌增加；外显的发怒伴随去甲肾上腺素的增加。

2.2不同类型的应激可引起血、尿中激素发生明显的特异性改变，多数应激反应可致17-羟皮质类固醇、儿茶酚胺、甲状腺激素及生长激素的增加。

2.3亲人丧亡(父母、配偶)、防卫应对失败而致精神抑郁时，有17-羟皮质类固醇升高或T细胞数减少。皮质醇水平增高对乳癌病人的预后不良；应对较好或灵活者，皮质醇水平低，而且预后好。

2.4神经内分泌系统 主要是集中于下丘脑弓状核区及延髓孤束核的阿片-黑色素-皮质素系统，即ACTH/内啡肽)以及广泛分布于中枢神经系统的促肾上腺皮质激素释放因子(CRF)神经元核群。这两个系统都是免疫反应产物反馈效应的靶组织。心理社会因素启动神经内分泌系统与免疫系统环路，从而影响癌症的发生与发展。

3 对癌症治疗的心理反应

　　癌症的治疗多为损伤性治疗，用药物、放射线或手术治疗癌症所伴随的副反应常可构成暂时或持久的心理冲击。病人的反应取决于治疗的躯体应激及对自尊心冲击之间的复杂相互作用。化疗及放疗所致的恶心、呕吐是暂时性副反应，一般在24～48小时内消失。但是反应的严重与持续时间有很大的个体差别。如病人的焦虑可增强或延长反应；在预期或回忆治疗也可引起恶心、呕吐常成为病人坚持治疗的顺从性差的主要原因。秃发也是许多化疗药物带来的副反应，常要持续于整个治疗期间。虽然，戴上假发可以解决不少病人的问题。但是，头发脱落这个事实会使病人为之心烦意乱，还可损害病人“否认”癌症的应对机制。手术的结果是永久性改变。涉及颜面部或截肢、内脏造瘘、器官切除等都可构成心理创伤。有人发现，乳房切除后适应不良者约占20%，病人在获得装饰性乳房后，术后的抑郁降低，信心增加乳癌病人术后约1/3有中度以上的焦虑及抑郁需要心理上的帮助，另外，结肠癌手术或癌性截肢因毁形或功能丧失而损害自尊心。

4心理社会康复处理对癌症转归的影响  心理康复是指在康复过程中，通过行为或人际关系的影响，改变患者的心理状态和行为，促使其康复。

4.1健康教育  健康教育的内容包括提供癌症诊疗常识、防癌知识、如何去面对癌症,以及如何疏导情绪反应等。如Jacobs等对何杰金氏病病人进行了教育干预的随机对照研究,实验组21例病人各发放一本有关疾病知识的小册子。3个月后与26例对照组病人比较,发现实验组病人不仅在知识水平上有提高、而且焦虑、抑郁水平和生活应激方面有减轻趋势,同时社会竞争压力也降低了。知识的增加可以帮助病人更多地认识自我,并在社会环境中有更强的适应能力。

4.2行为训练  目前的研究主要侧重二方面：减轻癌症病人的化疗副反应，降低病人一般性痛苦或苦恼情绪。如Morrow和Morrell[11]用系统脱敏法来减轻病人化疗所致的恶心、呕吐，结果发现,接受系统脱敏的病人在副作用的频度、严重程度和病程上有显著改善。Gruber等研究行为训练对10例癌症转移病人免疫系统的影响,在1年期间让病人接受想象和放松训练,每月抽血进行实验室检查,并与其基础数据比较,发现免疫系统功能在一年后显著改善,病人心理状态中的内在控制力提高,免疫和情绪变化与使用放松、想象技术呈平行关系。另外,其它研究者的结论也提示,心理治疗性干预可使得病人的抗癌治疗疗效维持长久。

4.3个别心理治疗  个别心理治疗能减轻癌症病人在知道诊断后所出现的苦恼和挫折情绪,已有多篇文献进行了个别心理治疗或心理咨询帮助癌症病人康复的临床研究。尤其是1994年 Moorey等做了1年后随访研究,发现实验组继续呈现较少的焦虑和抑郁,证实了简单的辅助性心理治疗对于癌症病人有益和有效的结论。Maguire等研究探讨了由专业护士进行咨询能否预防乳腺癌症病人乳房切除术后出现的精神异常,结果发现咨询并不能预防精神异常的发生,但实验组在乳房切除术后12至18个月中病人的异常心理水平有下降。作者指出认识和早期发现精神异常和及时提供治疗性服务能减轻癌症病人的苦恼情绪。Grossarth-Maticek等试图通过心理治疗纠正有关负性社会心理因素,并探讨在致癌危险因素中社会心理与病理性改变之间的相互作用。他们设计了二个研究：在第一个研究中,50例乳腺癌妇女被随机分入三个组,即行为治疗、短程心理治疗和由作者设计的"创新疗法"组。行为治疗使用想象和脱敏技术纠正"不良"行为,短程心理治疗着重把儿童时创伤体验作为适应障碍的原发因素。创新治疗则以认知行为治疗方法为主,通过矫正病人的不良认知来改变病人的不良行为。结果显示所有三种方法均使病人的生存期延长3.64个月,结合化疗者则平均增加22.40个月,其中创新疗法组生存期最长。在第二个研究中,作者进一步探讨了生存期和创新治疗的关系,98例局部淋巴结转移的癌症病人在放疗中加20次的创新治疗,生存期比对照组长9.4个月。

4.4集体干预 癌症病人进行集体干预的文献是在1970年出现的。Ferlic等在二周内向30例癌症病人进行了6次1.5小时集体干预,内容有病人健康教育、医疗和营养知识、如何与护士的配合,以及集体支持等。结果发现,干预组能改进病人在集体中的态度,改善对医院的适应性与相互关系,增加对肿瘤知识和对死亡的认识,以及对自我概念的认识。Weisman等使用结构干预法,即关心癌症病人、提供教育和放松技术,在6周内提供4次集体干预录像。59例癌症病人参加干预组,58例参加对照组,结果显示干预组病人在交流和应对技巧等方面有了明显改善。Spiegal等对癌症转移病人进行了前瞻性干预研究。实验组病人一年内每周参加心理支持小组活动,内容是启发式人际交流、开展死亡和临终的讨论,以及家庭间交流等；重点在于小组内聚力、相互支持、共同分担苦恼、自我疏泄和病人与病人在小组外的交流。1年后实验组病人紧张程度、疲劳、精神异常情况、抑郁、不良反应、疼痛程度较对照组明显减轻；10年的追踪随访发现,实验组生存期平均为36.3个月,而对照组为18.9个月。

5 结语

随着传统的生物医学摸式向现代的生物心理社会医学模式的转变，心理社会因素在疾病的发生及治疗中的作用越来越受重视。癌症是一种心身疾病，所以在癌症患者实施手术、放疗、化疗、中医中药治疗的过程中，配合心理治疗是非常必要的。但心理社会学干预的治疗方法在中国起步较晚,有关的研究报道不多,医务人员和病人对此了解甚少,在我国开展这项工作有很大的现实意义,可使更多的癌症病人得到帮助,达到更好的康复。