肺癌的病因 临床表现及其诊治

一  肺癌的病因

    引起肺癌的原因迄今未完全明确，根据分子生物学认为，由于致癌基因和抑癌基因间失去平衡而产生癌症。一般我们认为肺癌发病与下列因素有关： 南京军区总医院肿瘤内科于正洪

  (一)吸烟

    吸烟已经公认是引起肺癌的一个重要危险因素。肺癌病人中有3／4以上有重度吸烟，吸烟开始年龄越早、年限越长、吸烟量越大，肺癌病死率越高。而戒烟者患肺癌的危险性随戒烟年份的延长而逐渐降低,纸烟中含有10余种致癌物质，如苯并芘、烟碱、亚硝胺及微量砷等，可使正常支气管上皮形态丧失，伴有非典型的细胞学变化。

  (二)被动吸烟

    最新研究显示，如果二手烟民不小心每日吸入15 分钟的二手烟，他们患肺癌的概率与抽烟者是一样的。人体中共有100 多个肺癌诱发基因，而亚洲女性带有几个常见的诱发基因，因此亚洲女性更容易患肺癌，除了自己不要吸烟，也要尽量远离二手烟。

  （三）室内污染（氡气）

    吸烟是诱发肺癌的第一诱因，但绝大多数人恐怕还不清楚，室内氡气污染是仅次于吸烟导致肺癌的第二大诱因。流行病学调查和分子生物学实验已经证实，氡气及其子体是导致人体肺癌的主要危害因素之一。由氡及子体的照射引起的肺癌可占到患肺癌人群的８％到２０％。人体受氡气的伤害主要是因为住所、工作场所可能存在的室内氡浓度偏高。通常地下室、紧邻地下室的房屋、空调房间、封闭性较强的写字楼、宾馆和使用含放射性元素偏高的建筑材料建筑的房屋，都较容易出现室内氡浓度偏高的情况。专家因此建议，除了建筑和装修时要注意材料的选择外，日常生活注意开窗通风也有利于减轻氡气伤害。

  (四)职业因素

    某些职业的劳动环境中具有许多致癌物质。目前已被确认的致癌物质有石棉、无机砷、二氯甲醚、铬、芥子气、煤烟、焦油、石油中的多环芳烃、烟草的加热产物等。另外玻璃纤维、人工纤维、滑石粉等推测也有致癌作用。

  (五)大气污染

    城市中的工业废气、汽车废气、公路沥青都有致癌物质。因此有统计显示，城市肺癌发病率明显高于农村。

  (六)饮食与营养

    食物中天然维生素A类、p胡萝卜素和微量元素(锌、硒)的摄入量与以后癌症的发生呈负相关，其中最突出的是肺癌。维生素E、B的缺乏和不足在肺癌病人中较突出。

  (七)其他因素

    遗传因素、病毒感染，某些慢性肺部疾病(如肺结核、结节病等)对肺癌的发生也可能有一定关系。

二  肺癌的临床表现

  关于肺癌，从医学的角度看：是长在支气管上皮或肺泡上皮的

癌症。肺癌大多先发生在支气管上皮。气管的上皮细胞不正常生

长，无限增生，形成肿瘤，并可通过血管、淋巴管、浸润及种植

等方式向四周甚至全身扩散。

    肺癌发生时，相当一部分患者没有症状,部分患者有时以咳嗽

的形式表现出来，人们又往往大意，而不做进一步检查。因此，

一旦患者出现以下一些症状时，应及时就诊，做进一步检查。

肺癌早期呼吸系统表现：

1.咳嗽超过三个星期仍未停止或者还越来越严重（多为阵发性干

咳）。

2.胸痛：约1/4病人会有胸痛

3.咳出比平时更多的唾液或痰，尤其是带血的

4.反复的胸部感染，肺炎或支气管炎而且用抗生素也不见效。

5.呼吸短促或气喘。

肺癌早期出现的肺外症状：

１.骨关节症状：此类症状较为多见。常表现为骨关节肿胀疼痛，

常累及胫、腓、尺、桡等骨及关节，指趾末端往往膨大呈杵状指。　　

２.肩背痛：肺外围型肺癌常向后上发展，侵蚀胸膜，累及肋骨

和胸壁组织，从而引起肩背痛。这类患者很少有呼吸道症状。　　

３.声音嘶哑：肺癌转移灶压迫喉神经，可使声带单板机痹而致声

音嘶哑。由于肺癌的转移灶在早期即可出现，并县城转移灶有时

可长得比原发灶快，因此转移灶的临床表现可先于原发灶出现。　　

４.神经系统症状：肺癌脑转移可出现头痛、呕吐、突然昏迷、

失语、偏瘫等神经系统症状，因肺部症状不明显，常误诊为及

血栓、脑肿瘤。　　

５.男性乳房肥大：男性肺癌患者，约有１０％－２０％出现乳腺

肥大，有单侧肥大，但多数为双侧肥大，而且这种症状出现时间

比咳嗽、痰中带血、胸痛、气促等肺部症状早一年左右。

肺癌早期全身表现：不明原因的低热；无明显原因引起的体重下

降，或没有食欲。

三  肺癌的诊断

   肺癌诊断资料的主要来源是病史和胸部x线，病史如有早期局

部症状，会引起对肿瘤的怀疑；胸部x线检查明确病变部位，并显

示其对周围组织结构的影响。而确诊肺癌般需病理学依据。对肺

癌的诊断，不但需对其作定性诊断，还需作分期诊断利于选择治

疗方式判断预后。诊断肺癌的检查方法多种多样，概括起来主包括

影像学检查、病理检查、癌标志物检查等。

（一）肿瘤标志物检查

   对非小细胞肺癌诊断较价值的血清癌标志物癌胚抗原（CEA）、

鳞癌相关抗原（SCC）、细胞角蛋白19片段 （cyfra21－1）等，

神元特异性烯醇化酶（NSE）对小细胞肺癌诊断较价值。但这些癌

标志物对诊断肺癌总体敏感性还够高，往往肿瘤负荷较重时才显

著升高，限制了其早期诊断的临床价值。

（二）影像学检查

   影像学检查可以发现病灶，一些特异性表现可提示肺癌诊断，也是肺癌分期的主要依据，但一般不具备定性诊断价值。

1.X线透视或胸片检查

2.电子计算机体层扫描（CT）

3.核磁共振（MRI）

4.正电子发射计算机体层扫描（PET）

（二）病理检查

   确诊肺癌主依赖于组织、细胞学检查，临床很多辅助检查手

段都为采集肺癌标本。细胞学标本主来源于痰、浆膜腔积液、纤

支镜刷检及各部位的细针穿刺抽吸标本。组织学标本可源于纤支

镜、胸腔镜、纵隔镜下活检及皮肿块穿刺等活检术。

1.痰脱落细胞检查

  简单、无创、经济，诊断肺癌最常用的方法，甚至用于肺癌高危

群的普查，并能发现部分早期肺癌。痰脱落细胞学检查阳性率

60-70%，但其诊断价值受较因素影响，包括痰液采集质量、检验者

经验技术水平、病灶部位等。因此，务必求患者从深部咳出痰液；

多次送检可提高检测阳性率结果可靠性。

2.浆膜腔穿刺胸膜活检

  约二分之一的肺癌患者病程中会伴有胸腔积液，其中很大部分

由肿瘤胸膜腔转移所致，胸穿抽液脱落细胞检查确诊此类患者的常

用方法，操作也相对简单、安全。胸水查到癌细胞有确诊价值。用

胸膜活检针胸穿抽液同时行胸膜活检可进步提高肺癌确诊率，而且

组织病理学检查较脱落细胞检查更利于肿瘤分型。

3.支气管镜检查

  纤支镜检查临床确诊肺癌最主要的手段之一。纤支镜检查对央

型肺癌的诊断率极高，周围型肺癌的确诊率达70%左右。除活检

外，对病灶的刷检、灌洗回收液标本送脱落细胞检查，能提高诊

断率。

4.经皮胸部病灶穿刺

  肺部、胸壁、甚至纵隔肿块都可作经皮穿刺操作。经皮胸部病灶

穿刺最常用的病灶引导措施有X线透视、CT、B超。CT引导下穿刺

的敏感性及特异性高于其它引导方法，敏感性为67%～97.4%，特

异性90%～100%，诊断准确性74％～98.5%。

5.胸腔镜、纵隔镜的检查也有助于肺癌的诊断。

四  肺癌的治疗方法

   肺癌的治疗与其他任何肿瘤的治疗一样，其基本目的的都在

于力求做到局部控制和转移控制，最佳方案还是多种手段的综合

治疗和规范化治疗，任何单一、不规范的治疗都难以实现这“两

个控制”的目标。我们要根据肺癌不同类型，不同分期确定相应

的治疗方法。

1.早期肺癌的治疗：对象为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期适于手术治疗的NSCLC和

Ⅰ、Ⅱ期SCLC。根据围手术期时间分为：①术前诱导化疗（新辅

助化疗）：用于估计不可手术切除的Ⅱ、Ⅲ期SCLC和Ⅲ期NSCLC，

以1～2个或2～3个周期为宜。②术后辅助治疗：可望提高肺癌患

者的生存率，国内外基本达成共识，术后用3～4个周期含铂方案

较为合适；③术前放化疗：用于Ⅲ期不能手术的患者可望提高生

存率。④手术前后放疗

2. 晚期肺癌的治疗：主要适用于不适合手术切除的晚期肺癌。

①化放疗联合治疗的对象为局限性晚期肺癌，可望提高疗效，

倾向于同步应用化放疗为好；②含铂类为主的化疗方案，主要

适于Ⅳ期肺癌，尤其是SCLC，观点多较一致，二药联合优于三

药联合或单药，老年人(≥70岁)和PS评分(2)不能列为化疗的

禁忌证。顺铂多引起胃肠道反应，卡铂多引起骨髓反应。化

疗周期以4-6个周期为最佳选择，增加周期数并不增加反应率，

也不提高组组织生存率，相反可能增加累加毒性。

3.分子靶向治疗：所谓靶向治疗就是有针对性地作用于肿瘤细

胞，抑制其生长，增殖。靶向治疗法是应用于化疗失败的

二/三线方法，因此提高晚期非小细胞肺癌患者的中位生存

期或者一年生存率是评判这个治疗方法好坏的标准。较具

代表性的分子靶向药物：易瑞沙（ Iressa），特罗凯

（Tarceva）等。                                 

4.其他治疗：肺癌的治疗尚有血管介入栓塞化疗、光动力

治疗、电化学治疗、微波热疗、射频消融、超声聚焦刀、

氩氦刀（先冷冻后热疗）和全身热疗等，以及免疫治疗、

基因治疗（重组人p53腺病毒注射液）、中医中药等,

应给于正确的评价,并根据患者的具体情况加以选择。

五 肺癌的规范综合治疗

    目前，在全世界范围，肺癌的发病治疗率已高达50/10万，

居各种肿瘤首位。在我国肺癌的发病率和死亡率呈逐年上升趋

势。如何能利用多学科优势，对肺癌患者实施综合、规范的多

学科治疗以提高疗效，是肺癌诊治所面临的重要课题。

      肺癌的治疗与其他任何肿瘤的治疗一样，其基本目的的

都在于力求做到局部控制和转移控制，最佳方案还是多种手段

的综合治疗和规范化治疗，任何单一、不规范的治疗都难以实

现这“两个控制”的目标。我们要根据肺癌不同类型，不同分

期确定相应的治疗方法。

     很多病人及其家属一旦知道患上肺癌后，就急于马上治

疗，没有耐心去完善相关的评估检查，以为这样就能赢取最

佳治疗时间，是对患者负责。其实不然，匆忙的治疗对患者

并不能带来好处。反之因为不规范的治疗而影响患者的病情，

耽误早期的最佳治疗。因为肺癌不同的病理分型（鳞癌、

腺癌、小细胞肺癌等）、不同的TNM分期，其治疗方案截然

不同，我们一定要在开始治疗前，把患者的诊断彻底弄清楚，

包括病理类型、患者的一般状况以及疾病的分期，对患者整

体状态全面评估，完善相关检查如：胸部、腹部影像学，

头颅MRI，骨骼ECT和/或PET/CT检查等。明确患者疾病的主

要矛盾，这些对医生选择正确的治疗方案都是非常重要的。

现阶段常用的治疗方案有：

     1.早期肺癌的治疗：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期适于手术治疗的非

小细胞肺癌和Ⅰ、Ⅱ期小细胞肺癌应进行手术治疗。根据

围手术期时间分为：①术前新辅助化疗；②术后辅助治疗；

③术前放化疗以及④手术前后放疗。

     2. 晚期肺癌的治疗：主要适用于不适合手术切除的

晚期肺癌。①化放疗联合治疗的对象为局部晚期肺癌，

倾向于采用同步化放疗或序贯放化疗；②标准化疗以铂类

为主的二药化疗方案为主。一线化疗以4个周期为宜。

③分子靶向治疗：目前靶向治疗是应用于晚期非小细胞

肺癌二/三线治疗。 较具代表性的分子靶向药物有易瑞沙

（ Iressa），特罗凯（Tarceva）等，因疗效肯定、不良

反应少、耐受性好而应用逐渐增多。④其他治疗如血管

介入栓塞化疗、局部介入治疗、免疫治疗以及中医中药等,

应给于正确的评价,并根据患者的具体情况加以选择。

      因此只有规范肺癌的诊治过程，才能确立最佳治疗

方案，以最适当的经济费用取得最好的治疗效果，同时最

大限度的改善病人的生活质量。