中国肺癌临床十年之路

  (转载自广东省肿瘤研究所吴一龙教授) 

  1998年至2008年，是临床肿瘤学产生变革的10年，也是肺癌临床治疗取得重大进步的10年。回顾这段历史，无疑对今后肺癌临床发展趋向具有重要的启发。 南京军区总医院肿瘤内科于正洪

               

   1995年《英国医学杂志》发表的基于个人资料的肺癌化疗meta分析，是肺癌历史上最重要的里程碑式文献。在总结前人经验的基础上，提出了未来的研究方向。其重要信息有：

   对早期肺癌而言，含铂方案辅助化疗可能有效；

   早期肺癌辅助放疗无效；

   局部晚期非小细胞肺癌含铂方案化疗联合放疗优于单独放疗；

   对晚期肺癌而言，含铂方案化疗优于支持治疗。

   这短短的4条信息，几乎穷全球数代人近40年的研究，可手术肺癌术后5年生存率40%，术后化疗的5年生存率可提高5%左右，但没有统计学差异；局部晚期非小细胞肺癌放化疗的2年生存率20%左右；晚期非小细胞肺癌含铂二代方案化疗的中位生存时间5-6个月，1年生存率20%-25%。

   影响肺癌临床的重大事件

 

(一) 循证医学概念的引入和普及

   2000年，《肺癌多学科综合治疗的实践和理论》一书的前言指出：肺癌单一手段治疗效果的裹足不前、多手段综合治疗的随意性和所谓“新技术”的无序应用，使我们在肺癌的治疗上存在很大的盲目性。解决这一盲目性只有通过循证医学的方法来建立新的治疗模式。同年，我们在《医学和哲学》杂志上发表了《肺癌临床研究的方式、方法、方向》，次年在《中国肿瘤》发表了《循证医学对肿瘤临床实践的影响》，并创办了以肿瘤循证医学为主的《循证医学》杂志。这些大大促进了循证医学概念的普及，形成了目前“言必称证据”的局面。2003年出版了《中国肺癌临床指引》，2005、2007分别修订再版。2006年《中国版NCCN-NSCLC指南》问世，2004年开始的每年一届的肺癌高峰共识会，形成了肺癌治疗的诸多共识，这些均逐步使我国的肺癌治疗走上了规范化的循证医学之路。

(二) 我国胸外科对国际的贡献：纵隔淋巴结清扫

   2002年在《Lung Cancer》发表的“可切除肺癌纵隔淋巴结清扫的随机对照研究”，是我国胸外科在国际上有重要影响的论著。已被引用超过80次，2003年日本肺癌协会、2006年欧洲胸外科学会、2007年美国胸科学院均将其列为制订日本、欧洲、美国肺癌指南的重要依据。国际上的专家均认为，肺癌外科及其综合治疗研究，纵隔淋巴结清扫是基本的核心问题。是完全性手术概念、术前后综合治疗和VATS等研究的基础。

(三) 国际多中心临床试验让我们成为肺癌国际舞台的演出者2004年，我国5个研究中心的肺癌学者参加了肺癌领域第一个国际多中心临床试验INTEREST，之后EGFR-TKI的EAP项目、众多的分子靶向药物临床试验，让我们迅速与国际接轨，成为国际舞台的重要演出者，国际重要临床试验结果报告文献中开始出现了中国学者的名字。临床试验也让我们真正了解了什么叫真、什么叫协作、什么叫病人至上的伦理原则。世界认识了中国，中国也认识了世界。

(四) 综合治疗的实践

   第3代肺癌化疗药物(诺维本、泰素、健择和泰素帝)的出现，提高了晚期非小细胞肺癌的生存率；一线治疗、二线治疗概念的提出，有序的化疗才变为现实。早期肺癌术后辅助化疗、局部晚期非小细胞肺癌同期化放疗、广泛期小细胞肺癌的预防性脑照射等综合治疗模式的确立，提高了肺癌整体的治疗效果，也是目前肺癌总的5年生存率能达到15%的最重要因素。

(五) 分子靶向药物的出现

   2001年Iressa首次在我国使用，揭示肺癌治疗一个新时代的开始。Iressa、Tarcewa等EGFR TKI在中国的成功，使我们明确知道了人种的药物基因组学差异、肺癌的个体化治疗露出曙光，肺癌是一种慢性病的概念开始渗透人心。我国也在转化性研究方面迅速接近国际潮流。

(六) 非小细胞肺癌个体化治疗初露曙光

   ERCC1和铂类药物、RRM1和吉西他滨、β-tublin和紫杉类之间的关系，让我们有可能预测化疗的疗效，而各种靶向药物和信号传导通路中特定的生物标志物之间的对应关系，如EGFR突变、KRAS突变、T790M、c-MET和吉非替尼、厄罗替尼疗效和耐药之间的互变，真让人眼花缭乱，却也撩开了药物疗效的神秘面纱。

    综上，这10年我国的肺癌临床取得了不小的进步，体现在：

    得益于辅助化疗模式，早期NSCLC的5年生存率提高了4%-15%；

    得益于同期化放疗模式，局部晚期NSCLC的2年生存率提高到35%；

    得益于第3代化疗药物和靶向药物，晚期NSCLC中位MST提高至14月。

               

    2007年世界肺癌大会的口号是：Let’s make lung cancer history。扪心自问，我们能否书写肺癌的历史？我们已落伍了：近3年PubMed上的肺癌文献检索显示，日本为国际贡献的肺癌高级别临床证据为57/230，中国台湾为8/38，韩国为7/50，而我国只有5/102。我们确实不能沾沾自喜或做井底之蛙了。而我们固有的一些劣根性，也正在深层次地制约着我们前进的步伐。

     肺癌临床未来的出路，在于临床研究，在于转化性研究，更在于如何克服我们的劣根性。