肿瘤的概念

一、人类面临的严峻挑战南京军区总医院肿瘤内科于正洪

    肿瘤是机体在各种致瘤因素的作用下，局部组织的细胞异常增生而形成的新生物，常表现为局部肿块。肿瘤细胞具有异常的形态、代谢和功能。它生长旺盛，常呈持续性生长。根据肿瘤对人体的危害程度可将其分成两大类：良性肿瘤和恶性肿瘤。恶性肿瘤是当前严重影响人类健康、威胁人类生命的主要疾病之一。癌症与心脑血管疾病和意外事故一起，构成当今世界所有国家三大死亡原因。
    根据WHO统计，现在全球60亿多人口中，有3710多万人患有恶性肿瘤，每年有700万患者死亡，而每年又新增加约870万新的患者。也就是说，时间每隔6秒钟，就会被癌肿夺去一个生命。而我国又是世界上第一癌症大国，目前，每年发病人数在150～180万，死亡约120万人，占我国人口总死亡数的15%，是我国20～64岁人口的第一位死因。而且随着工业化，居住城市化，吸烟、人口老龄化进程加快以及环境污染的日益严重，癌症发病率还有继续上升的趋势。预计到2010年，我国每年癌症死亡者将上升到150万左右。癌症已成为我国最为严重的卫生问题之一，更成为全人类所面临的共同威胁。所以，日本《读卖新闻》曾经断言：“当今世界上最可怕的疾病是癌症”；而美国电视广播台（ABC）的一项调查报告表明“美国人认为癌症的可怕，尤甚于原子战争”。癌症是人类的严峻挑战，严重威胁人类的生命健康，一定要征服癌症。　　　

二、漫长的认识过程

其实，人类认识癌肿已经有3500年的历史。早在殷周时代，我国就有关于肿瘤的文字记载。殷墟甲骨文就有了“瘤”的病名。可以说自有文字记载，即有肿瘤的叙述。3200年前的《周礼?灭宫》的一书，已把包括肿瘤在内的肿疡，归于专科疡医治疗。到了2000多年前，我国最早的医籍《内经》，已记载了不少肿瘤类疾病，如“  瘕”、“积聚”、“噎膈”、“乳岩”等。而公元前的古印度、古埃及和古希腊，大都在文字上有了肿瘤的描述，西德人类学家经考古新近发现，远在7000年前的石器时代，便已有癌症肆虐。不仅人类患肿瘤，动、植物也有肿瘤。

    在西方，Cancer（癌）一词出现甚至较Medicine（医学）为早，Cancer来源于拉丁文Crab（蟹），取其意于形似蟹，张牙舞爪，无限制地浸润生长，向外周扩散且难以除净。这就是说"癌"是一种癌症是一组疾病，其特征为异常细胞的失控生长，并由原发部位向其它部位播散，这种播散如无法控制，将侵犯要害器官和引起衰竭，最后导致死亡。中文“癌”字最早见于宋代（1171年）东轩居士所著的《卫济宝书》之中，而用来翻译并特指Cancer则是19世纪末，20世纪初之事。而科学的肿瘤学始于19世纪显微镜发现之后。本世纪以来，由于自然科学的发展，带动整个医学领域的飞跃。基础理论研究的飞跃和新技术的问世，使肿瘤学形成一门独立的学科，并进而有若干分支。

     近代肿瘤学一般分为三大范畴：

      （1）肿瘤的流行病学与预防；

      （2）肿瘤的临床诊断与治疗；

      （3）肿瘤的基础研究。 

三、癌症防治的战略思想

1933年，在西班牙首都马德里召开了第一届国际抗癌大会，会议决定成立“国际抗癌联盟（UICC）”，宣告了全人类统一，协调行动，影响了全球范围内征服肿瘤长途路的进军前角。我国在1965年3月3日在上海成立了中华医学会肿瘤专科学会，1985年3月，成立了中国抗癌协会，为UICC的中国分支机构。

1981年，WHO癌症顾问委员会明确指出：“三分之一癌症可以预防；三分之一癌症如能早期诊断可以治愈；三分之一癌症可以减轻痛苦，延长生命。”这一权威组织还提出了“应用已有的、有前途的医学知识，开展癌症防治，要以期待中的基础研究突破可获得更大的实效”这一战略思想。 

四、肿瘤学的发展概要

（一）近代肿瘤临床学发展史

1858年，德国病理学家魏尔啸（Virchow）在其经典著作《细胞病理学》一书中首先指出：“癌是细胞的疾病”、“机体是一个有序的细胞社会，在发育过程中细胞要服从自然的规律，如有些扰乱，就可以产生疾病。”同期，光学显微镜问世。由此，组织病理学奠定了癌的现代诊断基础。

20世纪40年代，出现了脱落细胞学，加上50年代电子显微镜的应用，使肿瘤的病理诊断提高到细胞和亚细胞的水平。而内窥镜的应用发展、X线和造影剂的进步，放射性核素扫描技术、脉冲反射式超声仪以及选择性血管造影技术的问世，使肿瘤临床诊断水平有了实质性提高。60年代免疫学的进步，导致以甲胎蛋白（AFP）为代表的肿瘤标记研究。70年代以电子计算机X线体层摄影（CT）为代表的影象学的新兴及其在80年代的突飞猛进，核磁共振成象（MRI）技术学等，已经使肿瘤诊断进入“亚临床期诊断”，使得1cm甚或0.5cm的内脏恶性肿瘤也能被查出。近年来，PET的问世，将可能对肿瘤的临床诊断与治疗产生不可估量的影响。

 古代虽有对癌的治疗，但现代治癌三大主要方法­??手术、放疗与化疗，均建立于19世纪或20世纪上半叶。

 19世纪初，开始了较为“正规”的癌的手术，带有里程碑意义的事例如：1809年，McDowell切除卵巢肿瘤；1846年Warren在乙醚麻醉下切除颌下腺癌；1881年Billroth开展胃癌切除术；1890年Halstead作乳腺癌手术；1900年，Miles创经腹会阴直肠癌切除术：本世纪20年代Cushing开展脑肿瘤手术；1935年Whipple作胰腺肿瘤的胰十二指肠切除术。至此，人体多数脏器和一些常见的癌肿，均已能用手术治疗。

放疗的历史较短。1895年，德国物理学家Roentgen（伦琴）发现了X线。1898年，居里（Curie）夫妇发现镭，开始了肿瘤的X线与镭锭照射。1950年，利用重水原子反应堆，获得了人工同位素Co⁶⁰，第1个Co⁶⁰治疗机在加拿大制成，开辟了放疗的新纪元。60年代以后运用电子感应加速器和医用电子直线加速器应用于临床以及七十年代以后对中子、质子、负π介子和重粒子等的研究使用，近距离照射技术的进步，使得大约70%以上的恶性肿瘤都可以进行放射治疗。

1865年，Lwssimer应用Fowler氏液（砷制剂）治疗慢性白血病，开创了化学药物治疗肿瘤的先河，而正规的化疗，始于本世纪40和50年代。1941年，哈金斯博士应用雌激素治疗前列腺癌；1945年，烷化剂氮芥用于临床，1948年，抗代谢药氨甲喋呤治疗急性白血病。以后，新的抗癌药不断问世，使化疗有了巨大的发展。

生物治疗或生物反应修饰剂（Biological response modifier, BRM）治疗，已被认为是癌肿治疗的第4程式。1893年，Coley用的菌毒素制成Coley毒素治疗晚期肿瘤，是为近代肿瘤免疫治疗之先驱。而免疫治疗的巨大发展，则是近10余年的事。1982年，Oldham首先提出BRM的概念，BRM的种类很多，主要有五个方面：（1）重组的细胞因子；（2）过继转移的免疫细胞；（3）单克隆抗体及其偶联物；（4）分子疫苗；（5）基因治疗。BRM是传统的肿瘤免疫学、现代免疫生物学和生物高技术三位一体的产物。

我国中医药经历2000多年的实践，源远流长，博大精深，形成了自己独特的理论，包括对病因、病机的理解，以及一系列内治、外治的方法，但其科学研究则始于20世纪50年代。肿瘤的中西医结合治疗体现了许多优特点。

    因此，目前应该是综合多种方法治疗肿瘤的时代，即综合治疗的时代，医师们要合理地、有计划地安排各种有效的治疗手段。单独的某一种治疗方法，各有其长处，也有其不足；如果适当综合，就发挥出较好的疗效。综合治疗的定义是"根据病人的机体情况、肿瘤的病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，有计划地、合理地应用现有手段，以期较大幅度地提高治愈率和改善病人的生活质量。"综合治疗方案常需要多学科的医师针对根据病人的具体情况，充分讨论而后才可以决定。　　

（二）肿瘤基础研究的发展史

19世纪显微镜的应用奠定了对肿瘤组织细胞水平的了解。1889年，在小鼠体内诱发出肿瘤，从而建立了实验动物肿瘤学的基础。

20世纪初，肿瘤的家族史被认为其可能与遗传有关，并认识到煤灰、鼻烟可致癌。1902年，Freiben报道放射学医生的手因辐射诱发皮肤癌，这是关于肿瘤病因的最早记载。

1911年发现了Rous肉瘤病毒，55年后Rous等因此获诺贝尔奖。1914年Boveri提出染色体异常与肿瘤有关。1914年，Yawagiwa和Ichikawa提出慢性机械或化学刺激可致癌，翌年用煤焦油成功地在兔耳诱发皮肤癌，开创化学诱癌的实验研究。

由此，从内容和时间上，可分为四个阶段：

1．第一阶段（整体水平研究）：从20世纪初至50年代，可以归纳为：

 （1）证明了化学物质、射线、病毒等外源因素和甾体激素等内源因素确能诱发动物肿瘤；

（2） 发现了肿瘤形成过程中的促癌因素；

（3）    在不同的动物、不同品系对同一致癌物有不同的反应，提示遗传因素参与肿瘤形成过程；

（4） 建立了各种肿瘤的动物实验模型。

总之，这个时期所提供的主要信息可概括为：肿瘤的发生是一个多因子、多步骤的复杂生物学过程，而癌的自然发展史可以分为致癌、促癌和癌的演进这三个不同而又连续的过程。这个规律已为临床观察和研究所验证，证明人类和实验动物的肿瘤发生和发展大体上是一致的。

2．第二阶段（细胞水平的研究）：应用体外培养的癌细胞系细胞和正常细胞所进行。在时间上，大体包括20世纪50年代到70年代的工作。这个阶段的主要成果可概括为：

（1）癌细胞在细胞增殖和细胞分化两个生物学过程之间的调节控制上发生了异常，使癌细胞不断生长分裂而不发生功能分化。

（2）癌细胞有易变性，包括核型、生长速率、分化程度、营养需求和浸润转移行为等方面的变异。癌细胞的易变性在体外、体内的研究中以及在临床肿瘤中都有发现，它构成了癌细胞的异质性，其根源是癌细胞遗传的不稳定性。

3．第三阶段（分子遗传学研究）：从20世纪70年代中期起，随着DNA重组技术，基因转移技术和杂交瘤技术等的相继建立和发展，生命科学已进入了新的历史阶段。主要研究趋向是分析癌细胞的遗传改变，包括染色体易位，重排以及基因的点突变、扩增、重排和缺失等改变，寻找这些改变和癌的发生、发展和癌细胞生物学特性的因果关系。发现并深入研究癌基因、抑癌基因，证明了癌发生的多因子，多基因作用和多步骤的演变过程。

4．第三阶段（后基因学研究）：分子肿瘤学是肿瘤研究发展到今天的一个特征。基础研究已经并正在日益深远地促进临床肿瘤学的发展，并在肿瘤的预防中起重要作用。2000年，经过全世界生物学和医学家的协作攻关键和共同努力，终于绘出人类基因草图。现今已经进入后基因时代，未来的10年，对癌基因与抑癌基因、肿瘤生长因子与肿瘤抑制生长因子、癌细胞的逆转、抑制肿瘤转移、肿瘤间质、肿瘤血管形成与抑制、耐药基因、生物治疗、嵌合抗体的导向治疗，基因治疗以及综合治疗理论的进一步深入研究，必将给肿瘤防治带来巨大变革和效益。