老年人恶性肿瘤

    引言

恶性肿瘤已成为危害我国人民健康和生命的第一位死因，且呈现逐年上升的趋势。癌症是一与衰老有关的疾病，其死亡率随年龄增加而升高。老年肿瘤学（Geriatric Oncology）已经成为肿瘤学的分支专业，是一门亟待系统化和科学化的重要学科。2006年我国也已成立了中国老年学学会肿瘤专业委员会（CGOS）。全球人口正趋于老龄化，了解年龄对癌症发生、生长、扩散及治疗的影响，对更好地认识癌症本质，为癌症患者尤其是高龄患者选择最佳治疗方案有积极的意义。南京军区总医院肿瘤内科于正洪

1 衰老与癌症的相互关系

恶性肿瘤是老年人的常见病，又是主要的死亡原因。作者曾对在我院老干部病房死亡的288例患者进行调查分析，结果是恶性肿瘤占145例(50.35%)，其中肺癌43例、胃癌19例、肝癌17例、胰腺癌12例、结肠癌8例、前列腺癌6例、白血病6例、食管癌6例、肾癌4例、直肠癌3例、脑胶质瘤3例、脊索瘤2例、恶性淋巴瘤2例、阑尾癌2例、鼻咽癌2例、纵隔肿瘤、多发性骨髓瘤、膀胱癌、胆管癌、胆囊癌、咽喉癌、椎体肿瘤、卵巢癌、宫颈癌、乳腺癌各1例，其中肺癌占29.66％。多数学者已意识到老年人癌症发病率升高不是由功能下降所致，而是致癌因子长期作用的结果，但仍有资料表明年龄相关的宿主功能变化显示了对肿瘤易感性的增加。

衰老一般是指生物体在有性生殖后随时间的进程而表现出来的功能的普遍衰弱现象。衰老与癌症在分子和细胞水平是两个截然不同的生命现象，细胞增殖衰老的紊乱则最终导致细胞生长失控，细胞衰老的停滞主要发生在G1期,而G1期也是人类肿瘤突变最常见的。衰老也影响机体对癌易感性的某些因素,癌症易感性的遗传倾向是由于个体对遗传物质的监控和损伤修复能力的差异所致,已证明DNA修复机制与年龄相关。

端粒是位于染色体末端的特殊结构,它在细胞正常生理运转过程中起重要作用。细胞每分裂一次端粒就缩短一次,直至细胞停止分裂。某些细胞特别是一些原始细胞,干细胞和寿命较长的细胞及转化细胞,至少暂时地表达一种端粒酶,可保持端粒的长度,给细胞更大的增殖潜能。老年人的纤维母细胞和淋巴细胞的端粒较年轻人短。这一过程与细胞衰老和癌症有关,且在机体衰老和预期寿命方面起重要作用。很多证据表明,在细胞衰老和预期寿命中起关键作用的分子和亚细胞因子也与癌症的发生和生长有关。因此,那些完成增殖性衰老的基因被称作“抑癌基因”,而自由基、DNA修复和端粒是肿瘤学和老年医学的核心环节。凋亡是发育、炎症、损伤修复、免疫和癌变过程中的调节中心,可能是衰老与癌症的又一接合点。体外试验中衰老细胞对凋亡更具抵抗力,这将导致应死的受损细胞更具存活优势,这些可存活的损伤细胞最终发生转化。衰老过程包括通过启动子序列的甲基化和组蛋白的乙酰化使基因静默。这个过程不但对衰老起作用,当基因静默影响抑癌基因时对癌的发生也起作用。

2.老年人恶性肿瘤的特点

 在发达国家中,60%以上的肿瘤患者为65岁以上的老年人,老年人发生肿瘤的危险是青中年人的11倍,而肺癌、大肠癌、乳腺癌和前列腺癌是这些国家老年人最常见的恶性肿瘤。张薇等对1973-1999年上海市区老年人恶性肿瘤发病趋势进行过分析,发现1997-1999年上海市区64.00%的肿瘤患者为60岁以上的老年人,研究提示上海市区老年人最常见的恶性肿瘤是肺癌、胃癌、肝癌和乳腺癌。

老年人肿瘤本质上与其他年龄并无差异。但由于老年人身体的内环境出现了变化，其特征是机体实质脏器的萎缩伴有功能降低，还表现为免疫衰退的T细胞活化受损，细胞免疫功能缺陷。其特征是对外源性抗原的免疫应答降低，而对自身成分产生抗体阳性率增加。所以老年人易患感染、肿瘤和自身免疫病等疾病。因此，老年期恶性肿瘤具有自身的临床特点：(1)发展相对缓慢：老年人的恶性肿瘤多为高分化型、恶性程度较低，临床实践表明老年人恶性肿瘤发展比年轻人缓慢，研究发现老年恶性肿瘤的倍增时间随年龄老化而延长。尤其是75岁以后肺腺癌的这一变化更为明显，平均倍增时间为340天。(2)癌的转移机会比年轻人少：老年人癌的转移发生率随年龄增加有减少倾向，超高龄者这种倾向更为突出,有研究表明免疫衰老能降低癌的扩散。(3)临床症状轻：老年人同时平均患有6.1种疾病，同一脏器也有不同性质的疾病。因此，临床症状复杂、不典型，肿瘤本身引起的症状常不突出。特别是早期的肿瘤本身就很少有明显症状，这就使早期诊断更为困难，易于漏诊。林佩娣等研究发现肺癌仅53%出现症状，体征发生率更低（15.6%）,这可能因为早期肺癌发展缓慢，常无症状，且老年人因常年吸烟或呼吸系统疾病而掩盖了某些可疑症状。(4)隐性癌比例增加：隐性癌指无相关的临床症状和体征，在特殊检查下偶然发现或生前未怀疑，不是死亡原因而在尸检中发现的肿瘤。研究证实隐性癌随年龄的增加而增长。老年人反应迟钝，对病痛感觉不灵敏，或不能及早表达出来，肿瘤也是一样，在老年人机体中的发展比青壮年缓和而不易被察觉。因此对老年人开展定期防癌普查，至关重要。(5)重复癌增多：重复癌即多原发癌，重复癌增多是老年期癌症的又一特征。作者统计在我院死亡的145例老年恶性肿瘤患者中有8例患重复癌，占5.52％。老年人重复癌增多，可能与其免疫功能低下、免疫监视紊乱及在致癌物中暴露的积累等因素有关。研究多原发癌的目的，有助于临床的诊断与治疗。多原发癌的治疗与转移癌的治疗有原则性区别。前者的治疗与第一原发癌相似；而转移癌，则通常是姑息性放疗或化疗，因而从临床上监别第二、三、四癌瘤是原发还是继发十分重要。(6)死于并发症者多：机体在衰老过程中出现各种内分泌腺的萎缩和功能下降，当肾上腺皮质激素分泌减少时，机体应激能力显著下降，必然导致感染性疾病的增多，容易发生呼吸道和泌尿系感染。作者统计在我院死亡的145例老年恶性肿瘤中88例合并肺部感染，高达60.69%。因此老年肿瘤患者很多并不是死于原发肿瘤本身，大多死于并发症和合并症。

3老年人恶性肿瘤治疗中应注意的问题

3.1老年人恶性肿瘤的治疗原则  老年人恶性肿瘤的治疗一般与60岁以下者大致相同,治疗上的选择应充分考虑老年人心肺等脏器功能都有不同程度的衰退及重要器官机能代偿能力差，另外老年人的个体差异亦较大,应结合老年人各部位肿瘤的发病特点，确定研究的重点和防治对策。实体瘤的治疗不论任何年龄均以手术治疗为首选。但术前要对老年患者的心肺功能进行正确评价，加强监护,尽可能减少手术创伤，不应随意扩大手术范围。老年患者进行放射治疗时，应尽量保护患者的重要器官和正常组织。对病期较早有根治性可能的患者，疗前通过影像学检查，对病变范围有清楚的认识。在设计放射治疗野时，除准确地包括病变范围外，适当扩大附近淋巴结的预防区域，不作过大范围的放射治疗。在考虑老年肿瘤患者的化疗应用时，首先涉及到老年患者对化疗的耐受性问题。在老年患者化疗前，仍需充分考虑与老年人相关的，易于并发抗癌药毒性的潜在因素，即老年患者的药代动力学变化与受体结合程度等均和年轻患者不同。必须谨慎地具体分析疗效与危险性，既积极而又慎重地考虑具体剂量和疗程安排。即使估计老年癌症患者能耐受足量化疗，也应严密观察可能发生的药物毒性，加强必要的预防或保护措施仍然是非常必要的。

3.2老年恶性肿瘤患者要重视支持治疗  老年恶性肿瘤患者的治疗既要综合治疗又要强调个体化，但因老年人的各种生理功能已减弱,老年癌症患者引起的生理变化也将影响老年人对治疗的耐受性,老年恶性肿瘤患者应强调扶正治疗包括营养免疫支持以保护和增强机体免疫功能。这不仅是预防复发、转移和提高5年生存率的重要手段，而且也是预防新的癌瘤发生的重要措施。

3.3老年恶性肿瘤患者要注意心理治疗  人罹患肿瘤时，一定要给予老年患者信心，老年人的恶性肿瘤恶性程度较低，进展较慢，某种程度上还可以“与癌同眠”，况且老年患者也可以有积极的治疗。老年癌症患者保持良好的心境，不仅可发挥机体的潜能，有利于对肿瘤细胞的免疫监视，而且对维持正常的生理机能，创造良好的治疗条件也有积极作用。

3.4老年人恶性肿瘤强调中药调理  我国老年人恶性肿瘤患者的生存期长于国外，这与中药的应用是密不可分的。中药强调整体观念，具有双向调节作用，扶正与祛邪相结合，既有支持作用，又有抗癌效果，而且毒性低，祛邪不伤正，扶正不助邪，对提高老年恶性肿瘤患者的生活质量有益。

3.5 肿瘤分子靶向治疗 肿瘤的分子靶向治疗是目前肿瘤内科治疗的研究热点。现有的研究结果已表明肿瘤分子靶向治疗具有较好的安全性和一定的有效性。因其损伤性小、耐受性好不失为老年恶性肿瘤患者一较好的治疗选择。

4结语

      老年癌症患者是癌症患者中一个特殊的群体,而且随着老龄化的加速,这个群体还将不断扩大.,年龄本身已成为恶性肿瘤发生最大危险因素。评价这一人群根治性和姑息性治疗的相关效率，对个体进行治疗前的认真筛选，有合并症的患者给予合适的治疗方案，以及寻找可能的预后因素，会为我们提供积极有效的处理方法。对老年人恶性肿瘤患者的治疗要关注老年人这个主题，有创治疗应辅以最佳的支持治疗。随着以老年恶性肿瘤患者为研究对象的有关资料的进一步完善，将为我们临床治疗策略提纲合理的科学依据。