肿瘤的预防

           肿瘤流行病学的研究动态南京军区总医院肿瘤内科于正洪

现代肿瘤学另一显著特点是流行病学的研究和某些干预研究。肿瘤流行病学研究中最基础的要求是掌握肿瘤发布特点。通过肿瘤分布特点的比较，可以启发人们去寻找可能起作用的危险因素。通常从地理分区、人群特征和时间变化来研究肿瘤的分布特征。

 近20年来的研究表明，肿瘤与人类的生活方式或环境有密切关系。在此基础上，提出了肿瘤的预防问题。预防的最终目的，就是降低肿瘤的发生率和死亡率。一般将肿瘤预防分为：

一．一级预防（病因学预防）

一级预防是指消除或避免致癌因素，其目标是防止癌症的发生其任务包括研究各种癌症病因和危险因素，针对化学、物理、生物等具体致癌、促癌因素和体内外致病条件，采取预防措施，并针对健康机体，采取加强环境保护、适宜饮食、适宜体育，以增进身心健康。如避免或从环境及食物中消除致癌物或者抑制体内致癌物的形成。包括：

　　1、 避免吸烟
　　吸烟已经较明确的为人们所熟知的致癌因素，与30%的癌症有关。烟焦油中含有多种致癌物质和促癌物质，如3-4苯丙芘，多环芳香烃、酚类、亚硝胺等，当烟草燃烧的烟雾被吸入时，焦油颗料便附着在支气管粘膜上，经长期慢性刺激，可诱发癌变。吸烟主要引起肺、咽、喉及食管部癌肿，在许多其他部位也可使其发生肿瘤的危险性增高。

      2、饮食结构
　　美国饮食、营养及癌委员会（DNC）的调查表明：结肠癌、乳腺癌、食管癌、胃癌及肺癌是最有可能通过改变饮食习惯而加以预防的。事实上，合理的膳食可能对大部分癌都有预防作用，特别是植物类型的食品中存在各种各样的防癌成分，这些成分几乎对所有癌的预防均有效果。要注意合理的饮食习惯。

     1997年中国营养学会公布的8条膳食指南为：
　　1）食物多样，谷物为主。多种食品应包括谷物与薯类、动物性食品、豆类及其制品、蔬菜与水果及纯热量食品等5大类。
　　2）多吃蔬菜、水果与薯类，维护心血管健康，增加抗病能力，预防癌症，预防眼疾。
　　3）每天吃奶类、豆类及其制品。我国膳食中钙普遍缺乏，仅为推荐供应量的一半。而奶类食品含钙量高，并与豆类食品一样，是优良的蛋白质来源。
　　4）经常吃适量的鱼、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉与荤油。动物性蛋白的氨基酸组成全面，赖氨酸含量高；而鱼类的不饱和脂肪酸有降血脂、防血栓形成的作用。
　　5）膳食与体力活动平衡，保持适当体重。早、中、晚餐的供热糠直鹞?0%、40%及30%为宜。
　　6）吃清淡少盐的膳食。我国居民的平均食盐摄入量约每天15克，是世界卫生组织建议值的两倍以上，故应减少食盐量的摄入。
　　7）饮酒应节制。
　　8）吃清洁卫生、不变质的食品。包括选购符合卫生标准的食品，尤其是绿色食品。

    在改变生活习惯方面特别重要的是戒烟和不要酗酒。最近WHO提出通过合理的生活饮食习惯预防癌症的5条建议是：（1）避免动物脂肪；（2）增加粗纤维；（3）减少肉食；（4）增加新鲜水果和蔬菜；（5）避免肥胖。加拿大报告，在不吸烟的肺癌病人中，保护因素是多吃胡萝卜和饮茶，加重因素是多吃油炸食品和熏肉。
　　3、其它 如职业、环境、感染、药物等
　　因职业和环境的原因而按触一些化学物质可导致不同部位的肿瘤。例如肺癌（石棉）、膀胱部（苯胺染料）、白血病（苯）。有些感染性疾病与某些癌症也有很密切的联系：如乙肝病毒与肝癌，人乳头瘤病毒与宫颈癌。在一些国家，血吸虫寄生感染显著增加膀胱癌的危险性。暴露于一些离子射线和大量的紫外线，尤其是来自太阳的紫外线，也可以导致某些肿瘤，特别是皮肤癌。常用的有致癌性的药物包括性激素--雌激素和雄激素、抗雌激素药三苯氧胺。绝经后妇女广泛应用的雌激素与宫内膜癌及乳腺癌有关。

     一级预防包括对肿瘤发生的了解和在肿瘤发生机理的研究基础上提出对肿瘤发生的干预研究，包括采用某些药物阻断肿瘤的发生和发展。改变生活方式，增强宿主的抗癌功能以及干预研究，已成为预防肿瘤的重要环节。

      二．二级预防
     二级预防（临床前预防、"三早"预防），是指干预致癌物的代谢或者抑制致癌物与细胞DNA的结合，其目标是防止初发疾病的发展。

二级预防的任务包括针对癌症症状出现以前的那些潜在或隐匿的疾患，采取"三早"（早期发现、早期诊断、早期治疗）措施。以阻止或减缓疾病的发展，尽早逆转到0期，恢复健康。
　　（一）重视癌症十大危险信号 1）体表或表浅可触及的肿块逐渐增大。 2）持续性消化异常，或食后上腹部饱胀感。 3）吞咽食物时胸骨不适感乃至梗噎感。 4）持续性咳嗽，痰中带血。 5）耳鸣、听力减退、鼻衄、鼻咽分泌物带血。 6）月经期外或绝经期后的不规则阴道出血，特别是接触性出血。 7）大便潜血、便血、血尿。 8）久治不愈的溃疡。 9）黑痣、疣短期内增大、色泽加深、脱毛、痒、破溃等观象。 10）原因不明的体重减轻。（二）对某些人群进行普遍检查。（三）治疗癌前病变：如食管上皮重度增生、胃粘膜胃粘膜的不典型增生、化生和萎缩性胃炎，慢性肝炎和肝硬化，结肠息肉，支气管上皮的增生和化生等。（四）加强对易感人群的监测：如有癌瘤遗传易感性和癌瘤家族史的人群是癌瘤易感人群。必须定期对其进行监测。（五）肿瘤自检：对于体表可触及可看到的部位，也可定期进行自检。

如果定期开展检查，就有可能不但看到疾病早期的表现，甚至看到它发生以前的过程，这就是祖国医学“上工治未病”的思路。这对于肿瘤更为重要，健康检查不但可以发现早期肿瘤，而且可以发现“癌前病变”，从而做到早期诊断和预防处理癌前病变
　　目前被列为癌前病变的有：乳腺的囊性增生，慢性萎缩性胃炎、胃溃疡，家族性多发性大肠息肉，口腔白斑，慢性迁延性肝炎，子宫颈糜烂和各部位长期不愈合的破溃、瘢痕等。世界卫生组织（WHO）1999年确定了一些感染和癌症的关系，如乙肝病毒（HBV）和原发性肝癌，疱疹病毒（HPV）和子宫颈癌、肛门癌，幽门螺旋杆菌（HP）和胃癌及淋巴瘤，EB病毒（EBV）和淋巴瘤及鼻咽癌，艾滋病病毒（HIV）和Kaposi肉瘤及淋巴瘤，血吸虫和膀胱癌，肝吸虫和胆管癌等。我国在河南林县食管癌高发区也发现不少食管重度增生的癌前病人。

所谓癌症的化学预防（Chemoprevention）是应用天然的或合成的化学物质，以逆转、抑制或阻止其癌变过程，以防浸润癌的发生。临床目标为减少癌症的发生，其细胞或组织学方的目标，则是诱导分化使之重新正常生长或逆转其癌前病变。所以化学预防与化学治疗不同，前者的主要对象是：癌前疾病或有潜在遗传患癌倾向者以及为防发生第二个原发癌的已愈癌症患者。所以要求使用的药物必须绝对安全，用药期也较长。后者则以癌症患者为对象，以消除癌症或延缓进展为治疗目的，疗程相对较短，允许使用药物有一定可忍受的毒副作用。

全世界已有针对预防近20种癌症的50多种药物正处于临床试验阶段。预防效果已较肯定的有三苯氧胺预防乳腺癌；维生素A类预防口腔白斑、头颈部第二个原发癌及已戒烟者的肺癌；阿斯匹林预防结肠癌。随着分子遗传学、新的筛查技术以及影像学等方面的进展，不但从癌症流行学的角度，而且也可籍表型标记物（Phemotypic Markers）及遗传多态性（Genetic Polymorphisms）等方面来确定高危个体。今后也有可能从环境致癌物作用于人体致癌的全过程，从进入人体的致癌代谢、癌的启动、癌的促进、DNA修复以及癌前状态等，几个关键环节找到预警标志物（alarming markers），并建立简便的监测方法，以检出已处不同阶段的高危个体；从而将有可能检出更多的癌前疾病或早期癌症患者。由于对癌症生物学研究所取得的进展，使我们有可能针对癌变过程中的各个环节，选用天然或人工合成的药物，施以靶向治疗，阻断或逆转其进程。由于人的一生中有25%以上的患肿瘤机会，因此预防性治疗将会大增，随之将产生一系列抑制细胞生长或诱导分化的新药物，如COX－2抑制剂、EGF抑制剂、PKC抑制剂和预防疫苗等。有的医院增设肿瘤预防科室和门诊。
    我国和美国国家癌症研究所开展了化学预防试点工作，应用的是β胡萝卜素、维生素E和微量元素硒，通过双盲临床试验对29500例癌前病变者5年观察，总死亡率下降9％，胃癌死亡率下降21％，食管癌下降13％。这一结果在1993年发表以后受到广泛重视。但当时就十分慎重，后来也有相反的结果。在1991年加拿大和美国两组报告说明beta胡萝卜素的摄入和肺癌的发生相关以后，很多地区开展了以胡萝卜素为主的干预试验。美国和芬兰开展的双盲临床试验迄今为阴性结果，即补充高剂量的胡萝卜素不能降低肺癌的发生率，甚至在芬兰的试验中是有害的。

    三．三级预防
　　三级预防（临床期预防或康复性预防）??其目标是防止病情恶化，防止残疾。其任务是采取多学科综合诊断（ＭＤＤ）和治疗（ＭＤＴ），正确选择合理甚至最佳诊疗方案，争取最好的预后。以尽力提高生活质量，恢复功能，促进康复，甚至重返社会。目前在我国由于科普工作不发达，很多病人甚至医务人员对肿瘤的认识仍然停留在几十年前的过时观点，认为是癌症“不治之症”， 诊断明确后不敢告诉病人，不接受现代的规范化综合治疗，往往贻误时机，也给江湖骗子以可乘之机，到了晚期实在熬不过才到了医院。

有人将后两种预防统称为二级预防（发病学预防），即早期发现肿瘤，积极治疗，提高疗效。

四．癌症预防――自我检查
　　如发现自己有如下不适或相关症状应及时就诊。

　　中国医学科学院根据我国的情况，提出下列十大症状，作为引起人们对癌症肿注意的警号：

　　1.身体任何部位，如乳腺、颈部或腹部的肿块，尤其是逐渐增大的。

　　2.身体任何部位，如舌头、颊粘膜、皮肤等处没有外伤而发和生的溃疡，特别是经久不愈者。

　　3.中年以上的妇女出现不规则阴道流血或分泌物（俗称白带增多）。

　　4.进食时胸骨后闷胀、灼痛、异物感或进行性加重的吞咽不顺。

　　5.久治不愈的干咳或谈中带血。

　　6.长期消化不良、进行性食欲减退、消瘦、又未找出明确原因者。

　　7.大便习惯改变，或有便血。

　　8.鼻塞、鼻衄、单侧头痛或伴有复视。

　　9.黑痣突然增大或有破溃、出血、原有的毛发脱落。

　　10.无痛性血尿。

除上述八大警号和十大症状外，还有以下一些征兆，也要高度警惕。

　　1.单侧持续加重的头痛、呕吐和视觉障碍，特别是原因不明的复视。

　　2.耳鸣、听力下降、回吸性咯痰带血、颈部肿块。

　　3.原因不明的口腔出血、口咽部不适、异物感或腔疼痛。

4.无痛性持续加重的黄疸。

5.乳头溢液，特别是血性液体。

　　6.男性乳房增生长大。

7.原因不明的疲乏、贫血和发热。

8.原因不明的全身性疼痛、骨关节疼痛。

另外，癌前病变也应视为早期征兆。如粘膜白斑病、皮肤慢性溃疡、瘘管、增殖性疤痕（特别是化学药品烧伤引起的疤痕）、萎缩性胃炎和肠上皮化生、直肠多发性息肉、皮肤角化症（特别是大小鱼际处的手掌角化症、乳腺囊性小叶增生病、宫颈糜烂、宫颈息肉等）可发展为癌症。

目前，在发达国家肿瘤发病率已经有了下降的苗头，治愈率也缓慢提高。对于我国肿瘤何时能够低头这个问题必须十分清醒地看到，我国目前肿瘤发病率总体来讲仍处于不断增高阶段。英国著名肿瘤学家R.Peto曾经警告我们，在中国目前广泛吸烟和大气污染严重的情况下，不要期望2025年以前肺癌的发病率会有下降。此外，艾滋病和肝炎的传播、性病不断增多、器官移植更为普遍（因需要长期服用免疫抑制剂）和某些工业的污染，均可能导致肿瘤的增多。在治疗方面内地和沿海发达地区差别也很大，所以我们要达到发达国家的水平还需要艰苦的工作。