肺癌死亡病例临床资料分析

 

罗德云　张世雯　李晓华　邱萌　李潞　鄢希　任莉　侯梅　周清华　董国良

　　肺癌是最常见的恶性肿瘤之一，严重影响着人类健康与生命。近半个世纪以来，肺癌的发病率和死亡率都在不断地增长^［1］。我们将我院肿瘤中心化疗科1996年1月至1999年3月间收治的194例肺癌死亡患者的临床资料作了系统的总结分析，现将结果报告如下。黄山市人民医院肿瘤科张徽声

1　临床资料结果

1.1　一般情况　本组病例中男性158例，女性36例，男女之比为4.4∶1。该组患者就诊时最小年龄为24岁，最大年龄85岁，中位年龄63.9岁，其中在50～79岁者占80.9％。194例中141例有吸烟史，吸烟指数范围为90～2 600支^.年，超过400支^.年者有115例，占吸烟者的81.6％。具体分布为100支^.年以下者1例，100～200支^.年者4例，200～300支^.年者12例，300～400支^.年者9例，400～600支^.年者33例，600～800支^.年者32例，800～1 000支^.年者28例，1 000支^.年以上者22例。死亡时患者年龄分布情况见表1，50岁以上者占85.6％。

表1　194例肺癌死亡时年龄分布
Tab 1　Death age distribution of the 194 patients with lung cancer

	Age range (years)
	＜30	30～39	40～49	50～59	60～69	70～79	＞80
No. of cases	3	7	18	40	68	49	9
％	1.5	3.6	9.3	20.6	35.1	25.3	4.6

1.2　诊断与病理类型　患者的诊断分2种情况，一是有直接的病理证据；另一部分无病理证据。前者包括：①能手术者的术后病理；②纤维支气管镜检查；③转移病灶病理活检或穿刺；④恶性胸腔积液或心包积液的细胞学检查。后者诊断依赖于患者临床症状、体征及相关的影像学检查，如胸部X线片或CT检查或MRI检查、转移灶的相应影像学检查（如肝脏B超或CT，头部CT或MRI检查等）等进行综合分析判定。
　　全组中39例为手术后病理确诊，35例为纤维支气管镜检查病理确诊，30例为体表转移灶活检病理确诊，28例为胸腔积液或心包积液细胞学检查确诊，其中鳞癌57例，占29.4％；腺癌38例，占19.6％；小细胞肺癌26例，占13.4％；腺鳞癌5例，占2.6％；未分型6例，占3.1％。有62例患者因身体状况或病变部位无法获得直接病理依据。
1.3　分期情况　根据患者症状、体征以及相关的影像学检查资料（如胸部X线片、CT片、MRI检查、B超、骨扫描显像等）综合分析，手术者则进行术后病理分期，并参照1988年国际抗癌联盟公布的TNM分期标准分期^［2］，小细胞肺癌的分期还参照1989年6月第三届国际肺癌研究会标准分成局限期和广泛期^［3］。本组患者有39例系术后病理分期，其余患者系诊断时综合临床症状、体征、影像检查结果后确定的临床分期。全组有Ⅰ期1例(0.5％)，Ⅱ期4例(2.1％)，ⅢA期31例（16.0％），ⅢB期45例（23.2％），Ⅳ期113例（58.2％），Ⅲ期以上占97.4％(189／194)。26例小细胞肺癌中局限期10例，广泛期16例。
1.4　首发症状或体征　本组病例首发症状依次为干咳77例次（39.7％），咳嗽咯血52例次（26.8％），胸痛30例次（15.5％），骨痛15例次（7.7％），呼吸困难13例次（6.7％），头痛6例次(3.1％)，头面部浮肿5例次(2.6％)，上肢麻木3例次(1.5％)，腹痛2例次(1.0％)，以及腹部肿块、背部肿块、肌痛、复视、声嘶、癫痫发作各1例(0.5％)，有14例(7.2％)患者系体检时发现肺部肿块而就诊。从出现首发症状到确诊的时间为1周至4年，中位就诊时间为3.3周（体检者除外）。
1.5　原发灶部位分布情况　病灶位于左上肺者52例（26.8％），左下肺32例（16.5％），右上肺55例（28.3％），右中肺20例（10.3％），右肺下叶35例（18.0％）；周围型93例(47.9％)，中央型101例(52.1％)。
1.6　转移情况　根据患者的临床症状、体征及相关影像检查资料分析后确定，常用的影像学检查是胸部X线、CT、头颅CT或MRI，腹部B超或CT，疑有骨转移者作相应部位X线检查和全身骨扫描显像检查。全组患者转移情况见表2，表中的其他指肾上腺、肾、腋下、骨髓、颊粘膜转移各1例。全组转移率为95.9％(186例)，其中远处的转移率高达76.8％(149例)。在骨转移的51例患者中累及脊柱者36例（70.6％），肋骨25例（49.0％），骨盆21例（41.2％），四肢骨16例（31.4％），颅骨5例(2.6％)，锁骨、肩胛骨、胸骨各2例(1.0％)。
　　按病理分类，鳞癌的总转移率为92.6％(50／57)，腺癌为100％（38／38），小细胞肺癌为100％（26／26），腺鳞癌为80％（4／5）（表3）。

表2　194例肺癌死亡患者转移情况
Tab 2　Metastatic status of the 194 patients with lung cancer

Metastatic site	No. of cases	Incidence rate(％)
Mediastinum	133	68.6
Intracranial	53	27.3
Bone	51	26.3
Lung	45	23.2
Liver	41	21.1
Supraclavicular	36	18.6
Subderma	20	10.3
Peritoneal cavity	9	4.6
Others	5	2.6

表3　病理分类与转移部位
Tab 3　Pathological classification and metastatic site of the 194 patients with lung cancer

Metastatic site	Squamous cell carcinoma		Adenocarcinoma		Small cell lung cancer		Adenosquamous carcinoma
	(n＝57)		(n＝38)		(n＝26)		(n＝5)
	No. of cases	％	No. of cases	％	No. of cases	％	No. of cases	％
Mediastinum	34	59.6	26	68.4	18	69.2	3	60
Bone	15	26.3	13	34.2	3	11.5	2	40
Supraclavicular	11	19.3	8	21.1	10	38.5	0
Intracranial	12	21.1	11	28.9	9	34.6	2	40
Lung	9	15.8	10	26.3	7	26.9	2	40
Liver	8	14.0	7	18.4	12	46.2	2	40
Subderma	5	8.8	4	10.5	3	11.5	1	20

1.7　治疗情况　本组患者中因病期太晚或身体状况太差未进行放疗、手术和化疗者达91例（46.9％）；单纯手术治疗者8例，单纯放疗者5例，单纯化疗者41例；手术加放疗者7例，手术加化疗者7例，放疗加化疗者18例，行手术加放疗者17例，即综合治疗者49例。在上述治疗过程中同时进行对症支持，抗感染，以及中医中药治疗。
　　手术方法主要是肺叶切除术或全肺切除术；放疗主要针对原发灶，纵隔淋巴结、锁骨上区或和其他转移灶区，选用⁶⁰Co γ线或直线加速器的8 MV X线。病灶剂量多在50～60 Gy。化疗药物主要应用环磷酰胺（CTX）、异环磷酰胺（IFO）、阿霉素（ADM）、顺铂(DDP)、卡铂（CBP）、足叶乙甙（VP-16）等。
1.8　生存期　每例患者均有详细病史及治疗、演变记录，从出现首发症状到死亡计为发病生存期，从确诊为肺癌到死亡计为诊断后生存期，统计全组患者的中位生存期以及相应病理类型的中位生存期、不同分期的中位生存期。全组患者的诊断后中位生存期为5.3月，最短3 d，最长49个月；发病生存期的中位生存期为8.7月，最短15d，最长60余月；鳞癌的诊断后中位生存期为6.0月，腺癌为6.4月，小细胞肺癌为11月；手术者诊断后中位生存期为13.8月，未手术者为3.9月；TNM分期中Ⅰ期中位生存期为1月（Ⅰ期患者仅1例，死于合并症，与肿瘤无关），Ⅱ期为13月，ⅢA期为9.2月，ⅢB期为4.7月，Ⅳ期仅3.8月。
1.9　死亡原因　根据患者的死亡前临床演变加以判定患者死亡原因，每例患者死亡后均有相应科室的讨论记录，依据讨论结果加以确定死因，同时判定死亡与肺癌有无关系。全组中因肺部感染引起呼吸衰竭死亡者有143例（73.7％）；脑转移引起脑疝致死者21例(10.8％)；肿瘤进展，压迫气道窒息者13例（6.7％）；大出血12例（6.2％），其中大咯血9例，消化道大出血3例；心包积液填塞致死者2例(1.0％)；另外3例(1.5％)死于合并症，与肿瘤无直接关系。
1.10　肿瘤控制情况　所有患者在死亡时肿瘤病灶均存在，没有1例肿瘤得到控制。

2　讨论

　　普遍认为肺癌累及的人群主要是中老年，并且男性明显多于女性，吸烟者高于非吸烟者。本组资料中50岁以上者占80％以上，男女之比4.4∶1，而吸烟者占72.7％。
　　肺癌的首发症状主要系胸部病变引起的表现，如干咳、咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难及肿瘤压迫上腔静脉引起的头颈部浮肿等，部分患者（16.0％）一开始就表现为由远处转移引起的症状，即肺癌的肺外表现，依次有骨痛、头痛、上肢麻木、腹痛、癫痫发作、复视，另有少数患者表现为肌肉疼痛，与文献^［4～6］报道一致。这部分患者由于缺乏肺部症状和体征，常常导致误诊，而一旦确诊时已是晚期，失去了治疗机会，因此临床医生对这部分患者必须特别谨慎，及时拍摄胸部X线片，使患者得到诊治，提高患者生存质量，延长其生存期。
　　本组患者在就诊时多数已是晚期，Ⅲ期以上者占绝大多数，高达95％以上，一方面因为诊断偏晚，从出现症状到诊断的中位时间为3.3月，最长的达4年多，即一半的患者是在出现症状后3个多月才能得到诊断；另一方面由于肺的代偿功能强，特别是周围型肺癌，病变需发展到一定程度才引起临床表现，因此延误了诊断。提高肺癌的确诊率，尤其是早期肺癌的诊断，仍是肺癌研究急待解决的难题。
　　肺癌的转移发生率极高，本组95.9％的患者发生了转移，除纵隔外发生远处转移者达76.8％，在腺癌和小细胞肺癌均是100％发生转移，可见远处转移是导致本组患者死亡的最主要原因。从转移的部位上看依次为纵隔、颅内、骨、肺内、肝、锁骨上、皮下及腹腔。本组资料再次提示肺癌恶性程度高，极易发生远处转移，甚至在早期时已发生微转移^［7］。因此在对肺癌原发灶进行治疗时，还应注意经常搜寻转移病灶，并给予相应治疗，甚至在未明确转移病灶前就给予转移预防措施。
　　肺癌的治疗是根据患者的身体状况、病期进行选择，其疗效与组织类型及期别密切相关^［8］。手术治疗效果最好，但适于早期(Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期)患者；其余的Ⅲ期患者适于放疗结合化疗；Ⅳ期预后最差，治疗目的是为延长生命、减轻痛苦，因此宜为化疗为主，辅以支持疗法。本组患者就诊后近一半的患者不能进行手术、放疗、化疗等治疗，一方面是病期晚，另一方面是因为患者多是老年患者，有合并症存在，潜在身体状况差。能手术的只有20.1％（39／194），因此全组患者中位生存期仅5.3月。将手术者与未手术者对比，前者中位生存期明显高于后者（分别是13.8月和3.9月），可见手术仍是治疗肺癌最有效的手段。在1996年的第六届全国肺癌会议上，北京市结核病胸部肿瘤研究所报道，晚期肺腺癌患者化疗和／或放疗的近期和远期效果均不理想，高达89.3％的患者无效或进展，只有10.7％的患者在早期达PR，且生存质量差者高达82.1％，而姑息治疗者生存质量高于放化疗患者，在生存期方面姑息治疗者反而高于化疗和／或放疗者^［9］。本组资料也显示晚期肺癌患者虽经放化疗，治疗效果亦较差。可见晚期肺癌患者的治疗尚需进一步探索。
　　从死亡原因上看本组患者均是直接或间接与肿瘤未能控制有关，只有3例死于合并症（与肿瘤无关）。因此，提高肺癌治疗效果的关键在于尽早发现肺癌并及时手术切除，控制肿瘤转移，对人群尤其是高危人群进行定时体检是行之有效的方法。

(本文编辑　张世雯)

作者单位：罗德云(610041　成都，华西医科大学附属第一医院肿瘤中心)
张世雯(610041　成都，华西医科大学附属第一医院肿瘤中心)
李晓华(610041　成都，华西医科大学附属第一医院肿瘤中心)
邱萌(610041　成都，华西医科大学附属第一医院肿瘤中心)
李潞(610041　成都，华西医科大学附属第一医院肿瘤中心)
鄢希(610041　成都，华西医科大学附属第一医院肿瘤中心)
任莉(610041　成都，华西医科大学附属第一医院肿瘤中心)
侯梅(610041　成都，华西医科大学附属第一医院肿瘤中心)
周清华(610041　成都，华西医科大学附属第一医院肿瘤中心)
董国良(新都县中西医结合肿瘤防治中心)

参　考　文　献

1，周清华主编.肺癌基础研究和临床治疗进展.第1版，北京：科学出版社，1999.1.
2，孙燕，周际昌主编.临床肿瘤学手册.第3版.北京：人民卫生出版社,1996.151-152.
3，Stahel R, et al.Staging and prognostic factors in small cell lung cancer. Lung Cancer,1989,5(2)∶119-124.
4，沈尔兢，仇欣荪，赵业志.肺癌脑转移的外科治疗.中华肿瘤杂志，1990，12(3)∶210-212.
5，苏守元，尹兴家，刘汉绂，等.肺癌的肺外表现25例报告.中华外科杂志，1982，20(12)∶752-754.
6，张天泽，徐光炜主编.肿瘤学.第1版.天津：天津科学技术出版社，1996.2488-2492.
7，Maruyama R, Sugio K, Mitsudomi J, et al. Relationship between early recurrence and micrometastases in the lymph nodes of patients with stage Ⅰ non-small cell lung cancer. J Thora Cardiovasc Surg,1997,114(4)∶535-542.
8，廖美琳主编.肺癌现代治疗.第1版.上海：上海医科大学出版社，1998.5-7.
9，高薇薇，卜建玲，高宁.晚期肺腺癌病人治疗探讨.肿瘤，1996，16(2增刊)∶325-326