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- 作者:张徽声|发布时间:2013-06-20|浏览量:606次
作者:郭军 来源:中国医学论坛报 日期:2011-05-25
2011年4月13日,美国国立综合癌症网络(nccn)发布了2011年第3版《黑色素瘤临床实践指南》,新版指南主要增加了将美国fda最新批准上市的新药ctla-4单抗ipilimumab用于治疗进展期或转移性黑色素瘤的推荐,同时也增加了5年长效干扰素辅助治疗的选择。黄山市人民医院肿瘤科张徽声
主要更新
• 推荐将ipilimumab用于进展期或转移性黑色素瘤患者(1类)。
霍迪(hodi)等证实,与疫苗相比,ipilimumab治疗可使进展期或转移性黑色素瘤患者的总生存期延长3.7个月。但指南指出,由于可能导致免疫介导的治疗并发症,用药时的风险评估和(或)既往使用经验及密切随访都至关重要,否则将给患者带来潜在的严重自身免疫功能紊乱。
• 进展期患者治疗选择由根据一线、二线划分变为“在初始治疗失败后,若患者的美国东部肿瘤协作组(ecog)评分为0~2或卡氏评分≥60分,可继续给予序贯治疗”。
• 将?期患者(前哨淋巴结阳性或临床检查淋巴结阳性)辅助治疗中的干扰素选择修订为“大剂量干扰素治疗1年或长效干扰素α-2b治疗5年”,但这对于总生存的益处不明。
eortc 18991研究显示,对于1256例?期术后患者,5年长效干扰素治疗组的5年无复发生存率显著高于观察组(45.6%对38.9%)。基于此结果,指南作出以上修订,该注释同样适用于淋巴结区域复发后再次行淋巴结清扫术后的患者。
• 新增放疗原则,提供了对放疗选择和剂量的建议。
放疗指征包括:手术无法切净的特殊部位,淋巴结囊外侵犯,转移淋巴结≥4枚,转移淋巴结直径≥3 cm,颈部转移淋巴结≥2枚、直径≥2 cm,行淋巴结清扫后局部再次复发(均为2类);但目前尚有争议。
对于脑转移患者,可选择行立体定向放疗或全脑放疗;在脑转移灶切除后,考虑行全脑辅助放疗(2类证据)。
其他更新
病理报告
• “有丝分裂率”更改为“真皮层有丝分裂率”; “有无卫星灶,若有,须写入报告”更改为“有无微卫星灶,若有,须写入报告”。
• 增加对“单纯粘连”的描述;不良指标增加“克拉克(clark)?级”,去掉“年龄更轻”。
活检病理原则
• 增加描述clark分级(对于病灶≤1 mm者推荐,>1 mm者最优);活检边缘及深度(阳性或阴性);是否有单纯粘连形成(单纯粘连对混合粘连);使用荧光原位杂交(fish)技术检测组织学不明病变;真皮层有丝分裂率应通过“热点”技术测定,记录每平方毫米的数量。
分期检查
• 对于?a期,删除“影像学检查仅限于评价特异症状或体征”,改为注释。
• 对于?a、?b期低危患者(病变厚度≤0.5 mm,有丝分裂≤2/mm2),除非有特殊的临床适应证,否则不推荐常规行前哨淋巴结活检(slnb)(2b类)。
临床分期
• 0期原位癌或?a期增加“无溃疡”;对于ia期,强调“有一个或多个不良预后因素”。
影像学检查
• 将“若出现症状、体征、实验室检查异常等临床指征,可行影像学检查”改为“考虑行基线影像学检查分期”(适于所有分期,2a类)。
随访
• 对于?b~?期无肿瘤证据的患者,改为每6~12个月进行胸部x线和(或)ct或正电子发射体层摄影(pet)-ct复查;不推荐行常规血液学检查。
活检原则
• 对于某些术后切缘阳性的患者,增加了“局部以咪喹莫特治疗或放疗”的建议(2b类)。
手术切缘判定
• 扩大切除的切缘计算应以手术当时实际切除的切缘为准,而非病理医生根据大体标本或镜下测量的切缘。
广泛转移的患者
• 基于靶向治疗的发展,推荐若符合临床试验要求,应获取组织作遗传学分析。
• 大剂量白细胞介素2(il-2)不能用于器官功能不全、一般情况差、未治疗或有症状的脑转移患者。
• 对于脑部转移病灶小、肿瘤周围无明显水肿者,il-2治疗可予考虑。 多药联合方案及大剂量il-2治疗处理复杂,毒副作用大,须在有丰富经验的中心开展。可考虑对无症状脑转移患者行切除和(或)放疗,对有症状者行姑息性切除和(或)放疗或最佳支持治疗。
根据美国国立综合癌症网络(nccn)黑色素瘤指南,并结合中国的临床实际及相关循证医学依据,中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会(csco)黑色素瘤专家委员会于2008年4月制定了《中国黑色素瘤诊断治疗共识》,作为对中国黑色素瘤患者的治疗推荐。
随着国内黑色素瘤诊治的逐步发展及多项临床研究结果的公布,csco黑色素瘤专家委员会于2009年参照nccn指南并结合中国实际,制定了《中国黑色素瘤诊治指南(2009版)》,并在临床推广使用。2011年4月,随着国内关于术后大剂量干扰素辅助治疗、伊马替尼治疗c-kit突变黑色素瘤患者等多项临床研究的发表,csco黑色素瘤专家委员会对2009版中国黑色素瘤诊治指南进行了修订,此次修订由国内外20多位黑色素瘤专家共同参与,新指南预计在2011年csco大会上正式发布,这无疑将进一步提高国内黑色素瘤诊治的科学性与规范性。
新版《中国黑色素瘤诊治指南》解读
流行病学 新增中国黑色素瘤的流行病学、发病特点及预后特征,指出我国患者原发灶溃疡比例高、厚度深、病理类型以肢端和黏膜黑色素瘤为主等明显不同于欧美患者的特点,但关于肢端、黏膜黑色素瘤大规模研究的数据仍较为缺乏。
病理 新增了新的分型和中国黑色素瘤基因突变情况。近期研究显示,某些类型黑色素瘤与特异的基因变异相关,由此将其分为5型:肢端型、黏膜型、慢性日光损伤型(csd)、非csd型和原发病灶不明型(也可归入非慢性日光损伤型)。对于国内常见的肢端型和黏膜型,患者发生kit基因变异较多,其次为braf突变。该分型有利于后续治疗方案制定和准确地把握患者预后。
放疗参照nccn指南推荐,中国指南也提出了针对中国患者的放疗建议,但基于多项对于放疗后患者生存期的研究结果,术后放疗的益处仍有争议。
辅助治疗 新增了中国实践经验,对于肢端黑色素瘤,推荐大剂量干扰素治疗1年(1500 wiu/m2,第1~5天,共4周;900 wiu,每周3次,共11个月);对于?b~?c期、转移淋巴结≥3枚的患者,1年方案较有益(2类证据)。
其他 对于进展期或转移性黑色素瘤患者的全身治疗,新增了中国临床试验证据,对于伴有kit基因突变或扩增的患者,建议以伊马替尼400 mg,每日一次治疗(2类证据)。其他治疗选择(如ipilimumab等)主要参考了国外的临床证据。
(作者:北京大学肿瘤医院 郭军)
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