恶性黑色素瘤诊断治疗_专家库

张徽声副主任医师 医院：黄山市人民医院科室：肿瘤科

恶性黑色素瘤诊断治疗

概述：恶性黑色素瘤（简称黑色素瘤，MM）由表皮基底层黑色素细胞转变而来，是一种主要发生在皮肤的恶性肿瘤，约50%的病人是由黑痣恶变而来。本病的病因尚不明确，可能与种族、地理环境、内分泌及局部外伤有关。它比皮肤癌少见，但死亡率比皮肤癌高。发病率约为0.001‰～0.09‰。90%的恶性黑色素瘤见于皮肤上，也可见于其他脏器。最常见于背部、胸腹部和腿部，足底、指趾、甲下、头皮亦不少见，少数发生于外阴、消化道和眼内。常见远处转移部位包括远部皮肤淋巴结、肺、脑、肝、骨等部位。黄山市人民医院肿瘤科张徽声

诊断：

一、诊断（一）临床诊断

1.凡有色素的结节，或色素结节呈溃疡表现者，应高度疑及本病之可能。

2.对交界痣应进行密切观察，若黑痣在短期内很快长大，色素明显加深，并向四周扩散，或黑痣毛突然自行脱落，或黑痣有瘙痒感，或黑痣周围出现颗粒状卫星结节，所属区域淋巴结肿大等，均是诊断本病的重要表现。

3.活检病理检查，镜下则见上皮样瘤细胞、梭形瘤细胞、黑色素成分混合构成，结构复杂、形态多样。

4.Fontana染色可显示黑色素瘤；电镜下观察可见黑色素小体；免疫酶标（S-100）观察阳性。这些均可确诊本病。

（二）临床分期

1.TNM分期（UICC，1989）原发肿瘤（T）分期（应在手术后评定）： PTx：对原发肿瘤不能作出估计。 PTO：未发现原发肿瘤。 PTiS：原位癌，肿瘤侵及表皮层（基底膜以上）。 PT1：肿瘤厚度不超过0.75mm,侵及真皮乳头层。 PT2：肿瘤厚度在0.75～1.5mm及/或侵及乳头层和网状层的交界处。 PT3：肿瘤厚度在1.5～4mm和（或）侵及网状层。 PT3a:肿瘤厚度在1.5～3mm。 PT3b:肿瘤厚度在3～4mm。 PT4：肿瘤厚度超过4mm及（或）侵及皮下组织，及（或）在距原发肿瘤2cm内有卫星结节。 PT4a：肿瘤厚度超4mm和（或）侵及皮下组织。 PT4b：在距原发肿瘤2cm内有卫星结节。局部淋巴结（N）分期： Nx：对局部淋巴结转移不能作出估计。 N0：无区域淋巴结转移。 N1：有局部淋巴结转移，最大范围不超过3cm。 N2：任何局部淋巴结转移最大范围超过3cm及（或）原发肿瘤与淋巴结之间有转移结节。 N2a:淋巴结转移最大范围超过3cm。 N2b：在过路上有转移。 N2C：上两者同时存在。远处转移（M）分期： MX:对远处转移不能作出估计。 M0：无远处转移。 M1：有远处转移。 M1a：有皮肤或皮下组织转移，或局部淋巴结以外的其他淋巴结转移。 M1b：内脏转移。（注：所谓过路上的淋巴结的转移是指在原发肿瘤2以外，但未超越局部淋巴结的皮肤或皮下组织受侵。）

2.临床分期 Ⅰ期:PT1N0M0;PT2N0M0。 Ⅱ期：PT3N0M0 Ⅲ期：PT4N0M0；任何PT、N1～2，M0。 Ⅳ期：任何PT，任何N，M1。

二、鉴别诊断本病应注意与良性交界瘤、幼年性黑色素及细胞性蓝痣相鉴别，亦更应注意与基底细胞癌相鉴别。还应注意与硬化性血管瘤、老年痣、脂溢性角化病、甲床下陈旧血肿相鉴别。

1.良性交界痣镜下所见为良性大痣细胞，并无异性细胞，仅在真皮内生长，其炎性反应不明显。

2.幼年性黑色素瘤于小孩面部呈生长缓慢的圆形结节。镜下见细胞呈多形性，有核分裂。瘤细胞不向表皮浸润，且瘤体表面亦不形成溃疡。

3.细胞性蓝痣好发于臀、尾骶、腰部，呈淡蓝色结节，表面光滑而不规则。镜下可见树枝状突的深黑色细胞、大棱形细胞，并集合成细胞岛。有核分裂相或坏死区时，应考虑到有恶变的可能。

4.基底细胞癌是上皮细胞的恶性肿瘤。由表皮的基底层向深部浸润，癌巢周围为一层柱状或立方形细胞。癌细胞染色深，无一定排列。癌细胞内可含黑色素。

5.硬化性血管瘤表皮过度角化，真皮乳状增殖，扩张的毛细血管常被向下延伸的表皮突围绕，貌似表皮内血肿一样。

6.老年痣见于老年人体表呈疣状的痣，表皮过度角化，粒层部分增厚或萎缩，棘层肥厚，基层完整，亦可有色素增加。真皮乳头增殖，外观呈乳头瘤样增生。

7.脂溢性角化病病灶亦呈乳头瘤样增生，表皮下界限清楚，角化不完全，粒层先增厚，后变薄甚或消失，增生的表皮细胞内可有少量或较多的黑色素。

8.甲床下血肿多有相应外伤史。镜下为干枯的血细胞，可有上皮成纤维细胞增生。

治疗原则：应根据分期进行选择正确的治疗方法。不管分期如何，如果手术能达到无瘤状态，就应手术切除所有病灶。然后根据术后患者的危险度进行辅助治疗。如果手术不能达到无瘤状态，则不宜手术。应推荐全身治疗。

1、I期患者，低危型，手术治愈率为95-100%，所以不需要辅助治疗。

2、IIA-IIIA期，中高危型， 25%存在复发风险，则需要大剂量干扰素辅助治疗。国外1500万单位/m2/d，持续1月。国内推荐：300万-600-900万，可达1800-2200万，每周五天，共四周。之后改为900万，3次/周，共11月。

3、对于III期，手术难以切除干净的，如皮肤，皮下和软组织内的肿瘤多发转移浸润。近年来推荐：肢体隔离热输注化疗。（介入动静脉插管建立化疗通道，输注马法兰）或全身治疗或放疗。加或不加干扰素。

4、IV期患者，应个体化综合治疗。包括：①手术。②单药化疗（达卡巴秦、紫杉醇、替莫唑胺。注：达卡巴秦仍是目前转移性MM的标准治疗，如果有脑转移，则替莫唑胺应更适用，两者的有效率和中位生存时间相似，10-20%）。③联合化疗（紫杉醇联合顺铂、卡铂）。④免疫治疗（其中干扰素不被推荐单药治疗IV期患者。高剂量白介素2可作为治疗IV期的较佳选择）。⑤化疗联合免疫治疗“达卡巴秦”，“替莫唑胺”为基础的联合顺铂或长春花碱加或不加生物治疗）。⑥树突状细胞疫苗可用于IV期。⑦至于放疗，一般认为不敏感，只适用于一些特殊情况，如骨、脑转移、淋巴结清扫后残留或复发、及头颈部尤其是鼻咽部MM。⑧靶向治疗：单药治疗晚期MM效果不理想，联合化疗后疗效增加。目前进入临床试验的药物包括：索拉菲尼、抗BCL2、恩度、舒尼替尼、贝伐单抗、格列卫等。其中索拉菲尼联合达卡巴秦在PFS方面已经取得了阳性结果。抗BCL2联合达卡巴秦在有效率方面取得了阳性结果。也有多个格列卫在治疗C-kit突变患者获显效的个案报道。在国内达卡巴秦联合恩度的临床研究也初步使晚期患者受益。预后：早期的经外科切除后95-100%可治愈，一旦进入快速生长期，则预后差，死亡率极高。其预后和性别、年龄、部位、肿瘤厚度、淋巴结转移个数及LDH有关。一般女性预后好于男性，四肢好于躯干、头颈部最差。LDH越高预后越差。分期越高，预后越差。

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