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- 奥沙利铂及其在卵巢癌治疗中的应用
- 作者:张徽声|发布时间:2010-02-17|浏览量:1250次
奥沙利铂及其在卵巢癌治疗中的应用】
摘要 奥沙利铂是第三代铂类衍生物,具有独特的药代动力学、作用机理、耐药机制,并且已证明其效率高、安全、耐受性强,尤其是对复发和耐药卵巢癌治疗。
关键词 卵巢肿瘤 药物治疗 奥沙利铂
奥沙 利 铂 (Oxaliplatin,L- OHP)是第三代铂类衍生物,化学名为左旋反式二氨环己烷草酸铂。自从应用临床以来,证明其具有效率高、安全、耐受性强等优点,尤其是在治疗大肠癌、卵巢癌方面〔1-31。本文复习近年来国外有关文献,对其药代动力学、作用机理、耐药机制及其在卵巢癌治疗中的研究现状作一综述。黄山市人民医院肿瘤科张徽声
药代 动 力 学
L-O H I】 药代动力学与顺铂(DDP)相似,采用二室模型描述,分布相迅速,排除相缓慢,半衰期为24h。给药3周后仍可测出残余铂,终末排出相很长。静脉注射L-OHP 130mg/mz 2h,血浆总铂峰值为5.1tig/ml。静脉滴注结束时50%的L-OHP与红细胞结合,50%仍游离于血浆中,在血浆中的L-OHP主要与血浆蛋白结合。L-OHP主要经肾排泄,给药后48h排出45%,11天排出57%,粪便排出很少。
最近 有 作 者检测了17例患者的血浆和细胞内的残余铂,发现与】)DP在血浆中游离铂和结合铂迅速蓄积不同,反复给药后,L-OHP在血浆中并不蓄积。有趣的是有作者观察到铂在红细胞中进行性显著蓄积,其最终半衰期与红细胞接近。血浆中L-OHP与蛋白质的结合在许多方面与DDP相似,铂在红细胞中的分布似乎为L-OHP所特有。正是由于L-OHI〕与DDP在细胞内分布方面的不同,可能引起两种铂类药物反复给药后,至少在部分细胞毒性方面存在差异[5]。
作用 机 制[ 5]
同 DD P 相似,L-OM〕的主要作用机制是通过DNA复合体的形成来介导的。当铂化合物进人细胞时,一个氯离子发生了解离形成一个反应性单水氯复合物,它迅速与DNA嗓吟第7位氮原子反应形成单一复合体,紧接第二个氯离子的解离使暂时形成的单体转化为多种稳定的双复合体。由于链内复合体是数量最多的复合体,且能阻止DNA复制和转录,因此被认为是主要的细胞毒损伤。尽管 在 体 外L-OHP一复合体的形成速度慢于DDP复合体,但其形成的复合体类型与DDP相似,
且与DDP一样在相同的DNA位点形成链间复合体。然而,除L-OHP与DDP有许多相似外,它们在靶分子和作用机制方面有一些重要的区别,从而导致不同的抗瘤活性谱。首先,L-O"〕复合体较DDP复合体体积庞大且疏水性更强,因此L-ofI〕复合体较DDP复合体能更有效地抑制DNA合成,具有更强的细胞毒作用。其次,也许是L-OHP-DNA复合体的N一铂一N链角约束力较DDP-DNA复合体强,所以L-OHP复合体单体向双体的转化速度较慢。最后由于复合体区域特殊的空间构象扭曲,错配修复(mismatch repair)蛋白无法与L-01F〕一复合体结合。
耐药 机 制
L-O H P一铂 化合物并非对全部DDP耐药细胞株有效,因此有必要研究清楚何种耐药机制影响!)DP或卡铂的细胞毒作用,而不影响含L-OHP的细胞毒作用。
药物 蓄 积 浓度下降和/或药物外排增加是引起DDI〕耐药最常见的机制之一,也是细胞株反复接触DDP后最先出现的耐药机制。另外核昔酸剪切修复活性的增加也是引起DDP耐药的一个重要机制。已有文献表明,在这二方面两者无任何差异〔6」。
复制 后 修 复是指庞大的DNA复合体进行复制而不引起DNA裂隙或间断。鉴于此点,由于损伤复合体并未真正从DNA移走,所以复制后修复并非一真正的修复过程,而通常被认为是复合体的复制旁路。在几种DDP耐药细胞株中,复制旁路增加,但L-OHP一复合体的复制旁路并无变化「’〕。最近 在 卵 巢癌的细胞株,结肠癌细胞株和子宫内膜癌细胞株中均表明DNA错配修复缺陷可导致其对DDI〕耐药,这被认为是临床试验中反复应用DDP产生耐药的原因[8,97。最近Fink等「is〕研究表明,在错配修复基因hMLH,缺陷的人结肠癌细胞株对DDI〕产生2.1倍耐药,对卡铂产生1.3倍耐药。同样的结果在人子宫内膜癌细胞株中被发现,缺乏错配修复基因hMLH:的该细胞株对DDP产生1.8倍耐药,而对卡铂则产生1.5倍耐药。但是hMLH,,hM LH2缺陷对L-OHP极少或无耐药性。另外也有实验室已证实错配修复复合物能识别DDP-DNA双复合体,但不能识别DACH一铂一DNA双复合体,因此错配修复缺陷并不影响L-OHP的敏感性[,]。Vaisman等[“〕研究证实错配修复基因hMSH3的缺陷均不导致对DDP和L-OHP的耐药,
而hMSH2和hMSH,的缺陷与这二药之间的细胞毒作用有特殊的关联性。以上研究表明在体内DDI〕和L-OHP不同的细胞毒作用可能与这一特殊的耐药机制有关。
L-O H P在 卵 巢 癌 临 床应用中的研究
一 、单 一 用药
Cho lle t等 [12〕在主持的一个临床试验中,对曾接受过DDP治疗的晚期卵巢癌患者35例,给予单一的L-OHP化疗,开始平均剂量为l00mg/m2(范围58-130mg/m2), 短时静滴(30min- 2 h),每3周重复。在可评估的31例患者中9例(29 )部分缓解。根据Markman标准L-OHP治疗铂敏感患者有效率46%(6/13),而治疗耐药患者的有效率仅17%(3/18)。中位总生存期为12月,这为今后进一步探索L-OHI〕的作用和联合化疗提供了很好的经验。
为了 进 一 步确定L-OHI〕对铂类耐药卵巢癌患者的疗效,进行两项多中心的研究,一项研究是对30例铂类耐药患者使用L-OHP(剂量130mg/m2,周期3周)。结果在可评价的30例患者中总有效率为30%,其中既往铂类敏感者有效率47 ,铂类耐药者8 % [131。另一项多中心、公开和随机研究是比较L-OHP( 130mg/m2,2 h 静滴)和紫杉醇(Taxol,175mg/m2,3h 静滴)单一用药对已经铂类治疗的晚
期卵巢癌患者的疗效,结果有效率分别为16%和17%,平均生存时间分别为42和37周〔141。
二、 与 环 磷酞胺(cyclophosphamide,CT X)联合
用药
199 7年 M isset等[‘,]将L-OHP与〔;TX和DDP与CTX进行了对照研究,主要观察2种方案的疗效(客观缓解率)、安全范围、无进展生存期、无病生存
期以及总性存期等。共182例随机分成两组,CTX用量相同,均为10 00mg/m2,L- OHP1 30mg/m2,DDP l00rng/mz,每3周重复1次,均治疗6周期。两组病人分别接受450周期化疗。经比较两组疗效无明显差异,但应用L-OHI〕组耐受性明显优于DDl〕组。副反应比较DDP组治疗推迟者显著增多;DDI〕组血液毒性在数量和程度上显著升高;DDP组的恶性呕吐多而且严重;L-OHP组的一过性转氨酶升高(1一2级)显著;神经毒性方面L-OHP治疗期间的中度急性神经毒性(1-2级)显著增多,但停药后恢复,而DDl〕组的神经毒性较重(3--4级),并持续时间长,停药后仍不逆转。
三 、与 D DP联合用药
对曾 接 受 过以DDP为基础化疗的晚期卵巢癌患者试用L-OHI〕与DDP联合方案,除了二者可存在共同的神经毒性作用以外,将两种铂类化合物联合应用的想法相当具有挑战性,尤其是对曾接受过DDP为基础的联合化疗。这一设想起源于剂量一强度概念和临床前研究发现体内L-OHP和卡铂或DDP对L1210白血病和体外培养的卵巢癌细胞有协同作用[1l0 S ouli。等[16〕选择L-OHP130mg/m"和
DDP 100mg/m"联合治疗25例难治性卵巢癌,每3周重复一次,共使用77个周期。结果在可评价疗效的22例患者中,2例(8 )完全缓解,8例(32 )部分缓解,总有效率40 。根据Markman标准DDP敏感患者有效率58 ,而耐药患者有效率23 。其毒副反应主要是神经毒性和骨髓抑制,其中神经毒性往往出现在3个疗程后,并在停止用药后数月逆转。在35%-40%的周期中出现III,IX ( WHO标准)级的白细胞或血小板减少,其中一例因白细胞减少,中毒性休克而死亡。也有作者认为如果这种“双铂方案”应用于曾大量接受过DDP治疗和入组时已出现神经毒性的患者,则43%的患者会出现剂量限制性严重外周神经毒性〔17]。
四、 与 紫 杉醇(Taxol)的联合用药
由K al la等 [1s〕主持的研究中,观察了L-OHP和Taxol联合治疗曾接受DDP化疗的卵巢癌患者的毒性。中期分析表明,联合应用L-OHP (130mg/m )和Taxol(1 75mg/m2,滴注时间3h)是安全的,其毒副反应主要为轻度或中度的骨髓抑制和神经毒性。在18例可评价临床疗效的患者中,治疗后3例(17%)完全缓解,6例(32%)部分缓解,目前这组病例仍在进一步观察。
五 、与 其 它化疗药物的联合
Taa mm a 等〔‘”〕报道了L-OHP,DD P,Ta xol联合治疗在初次化疗后长期无瘤生存后复发的卵巢癌患者,同时给予G-CSF支持。5例患者2例完全缓解,1例部分缓解,2例长期稳定。严重的急性毒副反应是重度的白细胞降低。Goldwasse:等〔2o〕联合应用L-OM〕和拓扑特肯(Topotecan)对IGROV-1卵巢癌
细胞株细胞毒的体外研究发现,在Topotecan存在的情况下,可使L-OHP-DNA复合体不易修复,且使修复速度降低;先给予的L-OHP可瞬间增加拓朴异构酶-I所介导的】)NA单键断裂水平,提示DNA一铂类复合体可刺激拓朴异构酶一I DNA分裂活性。先给予L-OHP,并不影响随后Topotecan所引起DNATopotecan酶I介导的DNA单链断裂水平,并且先给予的L-OHI〕可瞬间增加Topotecan酶I所介导的DNA单链断裂水平,而在Topotecan存在的情况下,可使L-OHP DNA复合体不易修复,并且修复速度也可降低。因此提出在联合使用L-OHP和Topotecan
时存在顺序问题。
结 语
综上 所 述 ,L-OHP对卵巢癌具有抗瘤活性,尤其是其对DDP耐药或治疗后复发的患者有效,显示了其在卵巢癌治疗中的前景。但其对卵巢癌治疗的确切疗效仍需多中心、大样本的临床研究。
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