肿瘤病人顽固呃逆的处理

说起“呃逆”，也许有很多人不知道这个词是什么意思。呃逆是膈肌不自主地间歇性收缩运动，因空气突然被吸入呼吸道内，且同时伴有吸气期声门突然关闭，从而产生的一种特别声响，就是我们通常所说的“打嗝儿”。什么是呃逆

呃逆是气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，令人不能自主为特征的病症。该病有持续发作或偶然发作，有单纯性的呃逆，也有在其它疾病中出现的呃逆。现代医学称之为膈肌痉挛。它是由于某种刺激引起膈神经过度兴奋，膈肌痉挛所致。呃逆可以在多种疾病中出现，一般分为急性与慢性两类。呃声不断、多而短促、声音响亮的呃逆，很快会自行消失。但也有连续数小时、数星期或更长时间迁延难愈的。呃逆频繁或持续24小时以上，称为难治性呃逆，多发生于某些疾病。中医认为它常常是饮食不节，过食生冷或寒凉药物导致寒结胃中，以及恼怒抑郁，情志失和，以致肝气犯胃引起。也有少数是胃中阴液损伤，或脾胃气败所造成。自疗时应当区别对待。了解呃逆 黄山市人民医院肿瘤科张徽声

健康人也可能发生过呃逆，其中多与饮食有关，特别是饮食过快、过饱，摄入很热或很冷的食物、酒、碳酸饮料等，外界温度变化和过度吸烟也可引起。

按其发病原因可分为反射性呃逆、中枢性呃逆、代谢性呃逆和精神性呃逆四种。脑血管病所致的呃逆属中枢性呃逆。脑血管意外致脑的调节功能失常，从而出现脊髓的传导及反射功能异常，膈神经兴奋而致膈肌痉挛，表现为呃逆，多为持续性，发作时每分钟二三次或更多，且较为顽固，影响病人的饮食及睡眠，呼吸调节受到干扰，并影响脑血管病的预后。良方巧治祖国医学将呃逆分为：胃寒症，即寒邪内阻，胃气不降，治法为温中散寒；胃热症，即阳明热盛，胃火上冲，治法为清胃泄热；气滞症，即肝气犯胃，胃失通降，治法为顺气降逆；阳虚症，即脾肾阳虚，胃气失降，治法为温补脾肾，和胃降逆；阴虚症，即胃阴耗伤，气失和降，治法为养胃生津、和中降逆。采用血府逐瘀胶囊治疗脑血管意外所致的呃逆能取得较为满意的效果。

血府逐瘀胶囊源于清代名医王清任所著的《医林改错》中的血府逐瘀汤，具有活血化瘀，是王氏诸多逐瘀汤中应用最广泛的方剂之一，具有活血化瘀、行气止痛之功效，王氏认为属于血府逐瘀汤的病症有19种，其中包括呃逆。脑血管疾病并发呃逆与血瘀有密切关系，瘀血阻于胸中，气机不利，胃气上逆动膈，形成呃逆。血府逐瘀胶囊以桃仁、红花、川芎、赤勺活血化瘀；配当归、生地活血养血，祛瘀血而不伤血；柴胡、枳壳舒肝理气，使气行而血行；桔梗入肺，引药上行，牛膝破血通经，引血下行；甘草调和诸药。血府逐瘀胶囊对于脑血管病所致的呃逆疗效可靠，效果显著。

自疗注意事项：1、情绪不好会引发呃逆，呃逆经久不愈使患者焦躁烦恼，这又会加重膈肌痉挛。因此，对患者来说，保持心情舒畅，显得十分重要。2、适量生冷食品，包括生拌冷菜及水果。煎炸难消化的食品也不宜多吃。3、食量以无饱胀感为好，餐次可增加。4、刀豆、生姜、荔枝、枇杷、饴糖（麦芽糖）等食物有温胃通气止呃作用，受寒者可适量选吃。5、保持大便通畅。

避免误诊：患者采用民间止呃法，如惊吓法、塑料袋闷气法、眼球压迫法、麻黄素口服法等，这些治法对心脏病、高血压病、青光眼病患者有副作用，宜采取科学的方法处理。


顽固性呃逆，极难忍受，可使某些原发疾病加重，甚至危及生命，如肝硬变可诱发上消化道大出血，心衰患者使心衰加重，心肌梗塞患者使梗塞范围扩大等. 因此，设法尽快终止呃逆很重要. 本文就新治疗方法作一简要叙述.

1 非药物疗法

1.1 针剌疗法 取扶突穴(位于喉结旁开3寸，胸锁乳突肌中间，颈动脉旁缘处). 选用1.5寸毫针，局部消毒后，自扶突穴水平方向剌向颈椎，有触电样针感向肩或手放射时，留针10min. 葛书翰〔1〕用此法治疗187例顽固性呃逆，少者针剌1次，多者13次，平均6次. 结果：治愈(呃逆完全停止并观察1wk未见复发者)150例(80?2%)显效(呃逆次数较前减少2/3以上)17例(9.1%)；好转(呃逆次数较前减少)15例(8.1%)；无效(治疗后无变化)5例(2.6%). 攒眉、音亮穴〔2〕. 攒眉穴位于眉毛之内侧端，眶上切迹处为穴位之内起点，音亮穴位于任脉廉泉与天突两穴之中点，甲状软骨下缘与环状软骨弓上缘之间的微凹处(仰卧昂首取穴). 用28号～30号1.5寸毫针从攒竹穴进针，针尖达眉中眶上裂，左手拇指压针尖，使针身紧贴眼眶，右手持针捻好36次，为一度手法. 再从阳白进一针，使针尖向下剌到眉中眶上裂与第一针相遇，左手拇指按压针尖，使针尖紧贴眶上裂，右手持针捻好36次，留针10min，如呃逆不止，二针再各行一度手法，即出针. 用相同针号从音亮穴垂直进针，快速透皮，进针后针尖略向上，缓缓进针；当针进1寸～1.2寸左右，则会引起反射性咳嗽，稍加捻转，快速出针. 此穴宜在患者血压病情稳定后使用. 如患者昏迷、输氧、插有鼻导管均不宜使用. 耳针疗法〔3〕. 取穴：耳中、胃、肝、脾、耳迷根、神门交感、皮质下. 治疗方法：在上述穴位找3个～5个敏感点行针剌，强刺激，留针约1h，或用按摩术的切按，器具点按，按揉法刺激至呃逆停止.对于顽固性者，可予坦针或压丸治疗.

1.2 指压穴位疗法〔2〕 听宫穴. 双手拇指尖对准双耳屏前，颞颌关节后凹陷处，用较重指力向内下方徐徐压入，可使呃逆速止. 如效不显著，加重指力，并适当延长指压时间，至呃逆停止半分钟即止. 如有复发，重复上法仍然有效. 翳风穴：宜较重指力按压.

1.3 体外肌膈起搏治疗 陈仁栋〔4〕用中山医科大学自行设计的EDP型体外膈肌起搏器治疗顽固性呃逆50例. 原发病为上消化道出血12例，肺心病10例，脑血管病7例，风心病5例，尿毒症5例，病毒性脑炎3例，肝硬变3例，急性心肌梗塞3例，肺癌2例. 结果显效(治疗1次～2次呃逆即消失，并至出院未再复发者)40例(80%)；有效(治疗后呃逆减轻或重复应用仍有效者)7例(14%)；无效(治疗3次以上呃逆不减轻者)3例(6%).

2 药物疗法

2.1 硝酸异山梨醇酯(消心痛) 冯进华〔5〕报道顽固性呃逆患者12例，舌下含服消心痛5mg，30min内呃逆不止者，舌下追服5mg同时再口服5mg，呃逆重复发作者可重复使用，24h最大用量不超过60mg，首次剂量不宜大于20mg，服药后2h内呃逆仍不停止者为无效. 结果服药5mg 3min～30min呃逆停止者6例，追服5mg 3min～30min呃逆停止者4例，明显减轻1例，无效1例，总有效率为91?6%. 止呃逆机制可能系该药松驰平滑肌作用，解除膈肌痉挛之故.

2.2 哌醋甲酯(利他林) 肌肉注射每次20mg，2h可重复注射，呃逆反复发作可重复应用.郄日升〔6〕用此法治疗顽固性呃逆74例，原发病为心肌梗塞，心力衰竭、尿毒症、肝硬变、风湿性心脏病、上消化道出血、肺脓肿、胃癌、胆囊炎及胆石症. 结果：显效42例(56.7%)、有效24例(32.4%)，无效8例(10.8%). 马路 et al〔7〕用利他林10mg，缓慢静脉注射，治疗晚期肝硬变顽固性呃逆43例，对照组用阿托品0.5mg，缓慢静脉注射，结果治疗组有效率100%，其中治愈40例(93%)；对照组41例中有效20例，有效率48%，治愈9例，治愈率22%. 两者有显著差异. 终止呃逆的机制尚不清楚，可能通过中枢-内脏神经的调节作用，使呼吸肌规律运动，从而使膈肌痉挛消失.

2.3 尼可刹米 邓世周 et al〔8〕用尼可刹米0.375g，肌注，治疗呃逆32例. 并设胃复安0.01g，肌注，对照组. 结果治疗组有效率90.6%，两组疗效有显著差异. 我们遇1例颅内肿瘤并发呃逆者，用阿托品内关注射等治疗无效，后用尼可刹米0.375g，肌注15min呃逆停止. 其机制不明，可能由于该药对呼吸中枢的兴奋作用. 使呼吸加深加快，膈肌活动度增大，达到缓解膈肌痉挛，终止呃逆作用.

2.4 硝苯吡啶 为钙离子阻滞剂，可能通过舒张平滑肌解除膈肌痉挛，使呃逆消失. 王文兴〔9〕用该药治疗流行性出血热顽固性呃逆102例，首次舌下含服硝苯吡啶0.04g，然后改为0.02gpo，2次/d. 结果治愈(服药半小时内呃逆减轻，2h内呃逆停止且不复发)94例(92.16%)，有效(服药半小时内呃逆减轻，2h～1d呃逆不停止，呃逆间隔时间明显延长者)3例(2.94%)，无效5例(4.90%). 使用时应卧床，严密观察血压变化，血压下降即应减少剂量或停药.

2.5 华蟾素 陈次和〔10〕用华蟾素治疗顽固性呃逆25例. 华蟾素2mL～4mL，肌肉注射2次～3次/d，除癌肿患者用药1mo～4mo?外，其他病例见效后3d停药. 停药后如呃逆复发，再用药仍有效. 16例于注射后2d呃逆消失，6例注射后3d消失，3例注射4d后显著减轻. 未见不良反应. 此外，本药对肿瘤疼痛有显著减痛作用.

2.6 阿托品加爱茂尔内关穴位注射 用阿托品0.2mg、爱茂尔0.5mL混合液作内关穴位注射. 方法是消毒皮肤后，垂直剌入内关穴，出现酸胀感后，回抽无血，速推药. 若效果差，6h后可在对侧内关穴重复注射. 青光眼者慎用. 李崇亮〔11〕用此法治疗13例顽固性呃逆，用药1次～2次全见效.

2.7 乙酰唑胺 李裕文〔12〕用乙酰唑胺治疗顽固性呃逆. 每次0.25g～0.5g，治疗神经精神性呃逆. 10次～20次/min，持续3h至3昼夜的呃逆3例，服药5min～30min后呃逆完全停止. 推测此药治疗呃逆的机制可能与抑制神经系统的碳酸酐酶有关