激素非依赖性前列腺癌的治疗

前列腺癌一旦抗雄激素治疗失败，下一步的治疗非常棘手，而且效果很不乐观，以下就激素非依赖性前列腺癌的治疗问题浅谈一二：

（一）激素非依赖(hormone independent)前列腺癌的概念黄山市人民医院肿瘤科张徽声

    1．经过持续内分泌治疗后病变复发、进展的前列腺癌，包括雄激素非依赖性前列腺癌(androgen-independent prostate cancer，AIPC)和激素治性前列腺癌[1-2] (hormone-refractory prostate cancer，HRPC)。

    内分泌治疗是目前前列腺癌的主要治疗方法，大多数患者起初都对内分泌治疗有效，但经过中位时间14～30个月后，几乎所有患者病变都将逐渐发展为激素非依 赖前列腺癌。在激素非依赖发生的早期有些患者对二线内分泌治疗仍有效，称为雄激素非依赖性前列腺癌(AIPC)，而对二线内分泌治疗无效或二线内分泌治疗 过程中病变继续发展的则称为激素难治性前列腺癌(HRPC)。

    2．HRPC定义

    1)血清睾酮达去势水平(<50ng／ml)；

    2)间隔两周连续3次PSA升高；

    3)抗雄激素撤退治疗4周以上；

    4)二线内分泌治疗期间PSA进展；

    5)骨或软组织转移病变有进展。

    （二）疗效评估方法

    1．PSA下降≥50％保持8周与较好的预后显著相关；

    2．骨或软组织转移病灶是否有改变；

    3．临床症状的改善。

    （三）激素非依赖前列腺癌的治疗

    1．维持睾酮去势水平  持续药物去势治疗或行手术去势。

    2．二线内分泌治疗  适应于雄激素非依赖前列腺癌(ALPC)，对二线内分泌治疗仍有效的患者。

    (1)加用抗雄激素药物：对于采用单一去势(手术或药物)治疗的患者，加用抗雄激素药物，约60％～80％的患者PSA下降>50％，平均有效时间为4～6个月。

    (2)停用抗雄激素药物：对于采用联合雄激素阻断治疗的患者，推荐停用抗雄激素药物，停用4～6周后，约1／3的患者出现“抗雄激素撤除综合征”，PSA下降>50％，平均有效时间4个月。

    (3)抗雄激素药物互换：氟他胺与比卡鲁胺相替换，少数病人仍有效。

    (4)肾上腺雄激素抑制剂：如酮康唑，氨基苯乙哌啶酮，皮质激素(氢化可的松、强的松、地塞米松)。

    (5)低剂量的雌激素药物：雌二醇，甲地孕酮等。

    3．化学治疗  对于激素难治性前列腺癌(HRPC)目前有以下化疗方案可供选择：

    (1)以docetaxel(多烯紫杉醇)为基础的化疗方案：docetaxel 75mg／m2，每3周1次，静脉用药，加用强的松5mg，2次／日，口服，共10个周期。

    (2)以mitoxantrone(米托蒽醌)为基础的化疗方案：mitoxantrone(米托葸醌)12mg／m2，每3周一次，静脉用药，同时联合强的松治疗，可在一定程度控制疾病进展，提高生活质量，特别是减轻疼痛。

    (3)其他可选择的化疗方案有：

    estramustin(雌二醇氮芥)+vinblastine(长春花碱)

  estramustin(雌二醇氮芥)+etoposide(VPl6)

    （四）激素非依赖前列腺癌的骨转移治疗

  对于有骨转移的激素非依赖前列腺癌的治疗目的主要是缓解骨痛、预防和降低骨相关事件

(skeletal related events，SREs)的发生，提高生活质量，提高生存率。骨相关事件包括：①病理性骨折；②脊髓压迫；③为了缓解骨骼疼痛，预防、治疗病理性骨折或脊 髓压迫而进行的放疗；④骨骼手术；⑤为了治疗骨痛而改变抗癌方案；⑥恶性肿瘤所致的高钙血症(hypercalcemia)。

    1．双磷酸盐(zoledronic acid，唑来磷酸)  唑来磷酸是第三代双磷酸盐，具有持续缓解骨痛，降低骨相关事件的发生率，延缓骨并发症发生的时间。是目前治疗和预防激素非依赖前列腺癌骨转移的首选方法。推荐剂量：唑来磷酸4mg，静脉15分钟滴注，每4周一次。为了避免药物对肾功能的损害，静脉滴注时间不少于15分钟。研究证明，唑来磷酸 4mg，15分钟静脉滴注对肾功能无明显影响，与安慰剂比较无显著差异。

    2．放射治疗  体外放射治疗可改善局部和弥漫性骨痛。因前列腺癌患者发生多处骨转移的机会较高，因此体外放射治疗的范围和剂量越大，副反应越大。放射性核素在前列腺癌骨 转移导致的多灶性骨痛的治疗有一定疗效。89锶和153钐是常用的放射性核素，89锶比153钐发出的β-射线能量高，但半衰期短。Ⅲ期临床研究显示单独 应用89锶或153钐可以显著减少新发骨转移灶，降低骨痛症状，减少止痛药用量。最常见的副反应为骨髓抑制。

    3．镇痛药物治疗  世界卫生组织(WHO)已经制定了疼痛治疗指南，也适用于前列腺癌骨转移患者。镇痛治疗必须符合这一指南，规律服药(以预防疼痛)，按阶梯服药：从非阿片 类药物至弱阿片类，再至强阿片类药物的逐级上升，还要进行适当的辅助治疗(包括神经抑制剂、放疗、化疗、手术等)。