原发性腹膜癌病因及治疗进展

陈　华,黄建瑾
中图分类号:R71　　文献标识码:A

作者单位:浙江大学医学院附属二院肿瘤科,浙江杭
310009
E-mai:lchenhua1215@126?com
　　原发性腹膜癌(primaryperitonealcarcinoma,PPC)是一黄山市人民医院肿瘤科张徽声
种起源于腹膜的恶性肿瘤,腹膜多弥漫受累,而卵巢本身正
常或仅浅表受累,其组织病理学特点与卵巢浆液性乳头状
癌相似。1959年Swerdlow首次报道本病时称为“盆腹膜间
皮瘤酷似卵巢乳头状囊腺癌”。虽然本病绝大部分是浆液
性癌,但也存在其他病理类型,如粘液性腺癌,子宫内膜样
癌,透明细胞癌等,故称为PPC更为合理。随着对本病的
认识加深,诊疗水平的提高及卵巢癌开腹手术的增多(术
后证实约有7%~14%的病人为PPC),该病的发病率呈上
升趋势。其诊断、治疗也引起了临床及病理医师极大兴趣
本文就PPC的病因及治疗最新进展作一综述。
1　病因
腹膜属间叶组织,为何发生上皮性癌?第二苗勒系统
学说对此作出了合理的解释:女性腹膜与苗勒管上皮有共
同的胚胎来源,即都是由体腔上皮及其下间质衍生来的,故
具有向苗勒管上皮及其间质分化的潜能。故当腹膜发生癌
变时,其组织结构及肿瘤的抗原性可与女性苗勒管发生的
肿瘤一致。因于胎儿发育过程中男、女均发生过苗勒管,故
该病虽绝大部分发生于女性,但也偶见于男性。至目前为
止,本病确切病因仍不明确,有部分PPC患者雌激素受体
(ER)或孕激素受体(PR)阳性,提示女性激素在本病发病
中有一定作用,但尚需进一步研究[1-2]。有研究表明,有家
族性卵巢癌或乳腺癌史者以及存在BRCA1或BRCA2突变
者,发生PPC的可能性增加[3]。Schorge等[4]的研究指出
有51%的PPC患者有WT1基因表达的缺失,提示遗传因
素在发病中有一定作用。
PPC在病理上与卵巢浆液性癌极为相似。因此,二者
是否是同一疾病的不同表现,是争论已久的问题。有人试
图从分子生物学、免疫组化方面加以分析,如Chen等[5]用
免疫组化法测定PPC与原发性卵巢癌4个较有特征性的
生物学标志物:HER2,p53,bcl-2和nm23-H1,结果显示两者的表达基本相同,

这说明了它们为什么有相似的临床过
程、病理学特点和生物学行为,也支持女性腹膜与女性苗勒
管上皮有共同的胚胎来源。但是二者的区别是明显的:卵
巢癌是单克隆起源,而PPC是多克隆起源[6];二者在流行
病学上差异有显著性[2,7]:即与卵巢癌相比,PPC患者发病
年龄更晚,初潮年龄更早,生育次数更多,腹水出现率更高,
可触及盆腔肿块者少,平均生存时间更短;且在已行卵巢切
除的妇女也有发生本病者,说明本病并非由卵巢癌转移所
致,而是原发于腹膜间皮的苗勒管源性的恶性肿瘤。二者
鉴别的关键在于形态学及卵巢受累程度的不同,PPC腹膜
多弥漫受累,病变呈多灶性,而卵巢正常或仅浅表受累。
2　临床表现
本病多见于绝经后妇女,腹痛、腹胀、腹围增大是最常
见三大症状,主要体征是腹部包块和腹水。腹水中可查到
癌细胞,但特异性低,对辨别原发部位意义不大。90%以上
患者存在血清CA125升高,影像学检查常见的征象有腹
水、腹膜增厚、结节或肿块、网膜增厚或网膜结节等,大部分
患者缺少明显的卵巢肿块。但该病早期症状、体征很不明
显,直至病情发展到相当时期才被发觉。
3　诊断
本病的确诊要靠手术及病理,由于本病发病率低,且无
特征性的临床表现、实验室及影像学检查,术前误诊率可
达40%~100%。
本病的诊断标准目前仍采用1993年美国妇科肿瘤学
组(TheGynecologicOncologyGroup)制定的腹膜浆液性乳
头状癌的诊断标准:(1)双侧卵巢大小正常,或由于良性病
变增大。(2)卵巢外病灶体积必须大于双侧卵巢受累病
灶。(3)镜下卵巢内病变必需有以下所见之一:卵巢无病
变存在,肿瘤仅限于卵巢表面无间质浸润,卵巢表面受累及
间质受累,间质受累必需在5mm×5mm以内。(4)肿瘤的
组织学和细胞学特征,必需是浆液性为主,与卵巢浆液性乳
头状腺癌相似或相同,而分化程度可不等。
其它病理类型原发性腹膜癌的诊断可参考上述标准。
目前本病未制定专门的分期标准,通常采用卵巢癌的分期标准。
4　治疗
本病98%的患者在发现时是晚期(Ⅲ或Ⅳ期)。治疗
原则以手术为主,不能彻底切除者行肿瘤细胞减灭术,术后
予适当的化疗。
4.1　手术　肿瘤细胞减灭术包括全子宫、双侧附件、大网
膜、阑尾切除以及其他部位肉眼可见肿瘤结节的切除,淋巴
结切除是否列入标准手术中,目前仍有争议。Dubernard
等[8]报道晚期PPC患者,主动脉旁淋巴结及盆腔淋巴结累
及率高(分别为58%和58%),且行淋巴结切除能改善预
后。故应将主动脉旁淋巴结及盆腔淋巴结切除列入标准手
术中。手术力争残余瘤在1cm以内(最佳细胞减灭术)。
必须强调双侧卵巢同时切除,以观察卵巢病变情况。晚期
PPC最佳细胞减灭术成功率据报道为39?3%~
65?3%[1-2,9]。一般认为,影响最佳细胞减灭术成功率的因
素有[10]:组织类型,P53表达,术前血CA125水平,腹水量
和肿瘤分期。凡组织类型为非浆液型,P53轻、中度表达,
术前血CA125小于500IU/mL,腹水少于1L,肿瘤分期≤
ⅢB期者最佳细胞减灭术成功率相对较高。Chi等[11]报道
手术时加做更为广泛的上腹部脏器切除(包括横膈剥离或
切除,脾切除,胰腺末端切除,肝切除,肝门肿瘤切除,胆囊
切除),可将最佳细胞减灭术的成功率提高至76%,且围术
期发病率及病死率并无升高,而普通手术组仅为50%。但
有学者认为手术范围过大,不利于患者尽快恢复而争取时
间进行规范化疗,故扩大手术范围的意义仍有待研究。
4.2　化疗
4?2?1　新辅助化疗　新辅助化疗又叫术前化疗,常为3~
6疗程,方案与术后化疗相同,目前仅用于病人无法耐受手
术或预计不能达到理想手术效果时。一般认为术前化疗可
缩小病灶,缩小手术范围,但晚期PPC患者是否均应行术
前化疗,目前尚无相关临床试验结果报道。日本临床肿瘤
学组正在进行一项新辅助化疗安全性和有效性的研究,方
法是术前、术后各行4疗程(紫杉醇+卡铂)化疗,其结果
可能对临床起指导作用[12]。
4?2?2　术后化疗　术后辅助化疗采用以铂类为主的化疗,
常能取得较好疗效。一般认为联合化疗疗效更好,如CAP
方案(顺铂+阿霉素+环磷酰胺),CP方案(顺铂+环磷酰
胺)或TP方案(紫杉醇+顺铂/卡铂);也有单用铂类者。
如Bloss等[7]对36名晚期PPC患者行肿瘤细胞减灭术,术
后用顺铂75mg/m2与环磷酰胺750mg/m2联合化疗,21d一
疗程,总有效率为65%,中位生存时间为22个月。Cormio
等[9]对12名晚期PPC患者术后采用(CP/TP/卡铂)化疗,
总有效率为83?3%,中位生存时间为29个月。
4?2?3　姑息化疗　Shimoyama等[13]曾报道对1例因病变
过于广泛而不能行手术的患者,使用顺铂每次100mg静脉
化疗,共3次,而达完全缓解(CR)。但单用化疗一般用于
不能耐受手术的患者。

PPC耐药或复发较常见,对耐药或复发者如何化疗,是
众学者关心的问题。耐药或复发的PPC患者对再次化疗
的敏感性与疾病的分级、程度、复发时病灶的大小及最初对
铂类敏感性有关[14]。以铂类治疗后半年病情无进展作为
敏感的标志,对铂类敏感者,复发时仍使用以铂类为主的药
物;对铂类耐药者,复发时使用新药,如泰素帝,脂质体阿霉
素,喜树碱类等。近年来,已有许多用于耐药或复发PPC
的新药的Ⅱ期临床试验:Verschraegen等[15]对紫杉醇耐药
的PPC患者,用泰素帝75mg/m2或100mg/m2,21d一疗
程,总有效率为23%,中位疾病进展时间(mediantimeto
diseaseprogression,TTP)为4?9个月,中位生存时间为9?5
个月,Verschraegen等还提出患者以前对紫杉醇化疗的疗效
及距末次紫杉醇化疗间隔时间长短可影响患者对泰素帝的
治疗反应,若患者以前在紫杉醇治疗期间病情无进展,则距
末次紫杉醇化疗时间越长,对泰素帝的治疗反应越好。
Bodurka等[16]对耐铂或复发的PPC者,用依立替康300
mg/m2,21d一疗程,总有效率为17%,TTP为2?8个月,中
位生存时间为10?1个月。9-氨基喜树碱(9-Aminocampto-
thecin)是一种新型的喜树碱衍生物,Miller等[17]对铂类耐
药者于第1、8天用9-氨基喜树碱3mg/m2,21d一疗程,总
有效率为14%,TTP为2?9个月,中位生存时间为10个月。
Markman等[18]对铂类与紫杉醇耐药的PPC患者使用脂质
体阿霉素40mg/m2,28d一疗程,结果9%的患者有主观或
客观的抗癌效应,有效率虽不高,但与标准剂量(50mg/
m2)相比,皮肤、粘膜毒性反应轻,患者耐受性较好,故考虑
到副作用对患者总体生存质量的影响,仍可使用,Markman
等还提出可将脂质体阿霉素(40mg/m2)加入一线化疗方案
中。Sabbatini等[19]用多聚左旋谷氨酸紫杉醇(CT-2103)
175mg/m2,21d一疗程,治疗复发性PPC,总有效率为
10%,TTP为2?1个月。从上述可见,对复发或耐药性
PPC,新药单药有效率为9%~23%,其中以泰素帝及依立
替康的疗效相对较好,可能成为耐药或复发PPC首选的化
疗药物,但需待Ⅲ期临床试验进一步证实,其与其他化疗药
物的联合应用也还有待研究。
对二线药物无效,或再次复发者,可用三线化疗,如卡
培他滨,六甲密胺,塞替派,5-氟尿嘧啶等,但一般认为对
提高生存率有限。故在使用三线化疗时应对病人的选择、
药物的效用、毒性反应等进行综合考虑[14]。
4?3　分子靶向治疗　近年来,已有学者尝试对PPC行分
子靶向治疗,PPC患者中约12%~34%存在人表皮生长因
子受体(HER2)的过度表达,Bookman等[20]用HER2的单
克隆抗体曲妥珠单抗(trastuzumab)作为HER2过度表达的
PPC的二线治疗,总有效率为7?3%,TTP为2个月。若在
治疗前检测HER2的表达,可提高有效率。
5　预后
一般认为本病预后较同期卵巢癌差,综合各家报道,平均生存期为9?5~32?5个月[2,7,9,15]。

有学者对75名PPC患者进行了研究,总结了与预后有关的因素有:年龄、分期、
术后残留病灶大小、体力状态等。也有人认为是否采用以
铂类为主的联合化疗也是影响预后的因素。
6　结语
随着对本病认识的逐渐加深,它的诊断率的提高及新
的化疗药物的使用将使预后不断得到改善,给病人带来新
的希望。但由于本病发病率低,目前缺少对本病大样本的
随机对照研究。临床上还存在许多问题,如术前诊断困难,
误诊率高,对化疗新药合理的剂量、给药方法以及药物之间
的联用还需进一步研究等,都有待进一步解决。