肾上腺肿瘤 肾上腺癌

肾上腺肿瘤

    具有内分泌功能的肾上腺肿瘤发病率较低。因此．大约1.5％~8%的肾上腺良性肿瘤是在进行其绝疾病的CT检查时发现的。

    两侧肾上腺(恰好位于同侧肾脏上方)分泌生命必需的多种激素，肾上腺的中央部分即肾上腺髓质分泌神经冲动传递所必须的物质??去甲肾上腺素和肾上腺素，肾上腺的外周部分即肾上腺皮质分泌4种激素：盐皮质激素??调节人体的水盐平衡，糖皮质激素??维持人体的基础代谢，雄激素和雌激素??分别为男性、女性的性激素。黄山市人民医院肿瘤科张徽声

    激素分泌过多可能导致多种临床症状。如像男性女性化、女性男性化、皮质醇增多症(库

欣综合征)。皮质肿瘤(醛固酮瘤)或髓质肿瘤(嗜铬细胞瘤)可引起持续性或间隙性高血压。分泌一种以上激素的肾上腺肿瘤常常是恶性的。临床上绝大多数良性肾上腺肿瘤是根据腹部超声波检查，或CT检查，或MRI检查，或激素分泌亢进而偶然发现。

    肾上腺恶性肿瘤少见，而且诊断时仍然局限予肾上腺的恶性肿瘤是能够治疗和可以治愈的。

    类型  肾上腺原发肿瘤包括：良性肿瘤(肾上腺皮质腺癌)，占肾上腺原发肿瘤的8％，一般不出现任何自主症状和临床征象；以及其他类型的肿瘤如肾上腺皮质腺癌、嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤和神经节细胞瘤。肾上腺也是肺癌、乳腺癌和黑色素瘤等恶性肿瘤的常见转移部位。

    肾上腺皮质肿瘤一般不超过5cm。如果有内分泌功能则常常分泌单一的激素如氢化可的松。最常见的肾上腺恶性肿瘤是肾上腺皮质腺癌，它有体积大、分泌多种激素的趋势。大约30％的此类肿瘤无内分泌功能意味着它们不产生激素，仅在肿瘤相当大的时候才被发现。

    嗜铬细胞瘤来源于肾上腺髓质，它既可以是良性的(85％)，又可以是恶性的。任何类型的嗜铬细胞瘤都能够产生多种激素或另一些可以引起严重症状甚至有时会致命的高血压的物质。只有恶性嗜铬细胞瘤才扩散至身体的其他部位。然而，良性嗜铬细胞瘤不但能够发生于双侧肾上腺，而且能够发生于肾上腺以外的类似组织。

    扩散方式  肾上腺恶性肿瘤可以直接侵犯邻近组织，扩散到区域淋巴结。肿瘤最常见的转移部位是肺、肝、骨骼和对侧肾上腺。

    病因   尚不清楚。

危险因素

    多发性内分泌瘤病Ⅱ型(MEN一2)的患者易发展为嗜铬细胞瘤。多发性内分泌瘤病I型的(MEN-1)病人可发展为肾上腺皮质肿瘤。没有特殊的预防措施。

普查

    这类肿瘤非常少见，所以没有特殊的普查手段。因此．如果患者有库欣综合征或者低血钾性高血压，尤其有无法解释的严重高血压或有上述危险因素的家族病史时，医生应该想到某些类型的肾上腺肿瘤。

    甲状腺髓样癌伴高血压者应该重点排除嗜铬细胞瘤；MEN-2的患者可进行血液RET原癌基因(位于第1O号染色体)测定．该基因可导致甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤和甲状旁腺肿瘤。

常见症状和体征

    CT或MRI常常发现无内分泌功能的肾上腺肿瘤。患者也可以出现腹部包块、疼痛、体重减轻或肿瘤转移的临床症状。

    有激素活性的肿瘤产生的症状是多种多样的。女性男性化如面、体毛增生，月经期缩短。阴蒂变大；男性乳房增生；儿童性早熟；库欣综合征包括脸、颈、肩、背丰满，腹壁妊娠纹。高血压和糖尿病。

    嗜铬细胞瘤患者受焦虑不安、一过性和持续性高血压的困扰。高血压危象既可发生在小型手术过程中，也可发生在外伤或运动后。患者常有体位性低血压。其他症状有头痛、出汗、心悸和心动过速。

    除去甲肾上腺素外，嗜铬细胞瘤还能分泌其他的激素，比如促肾上腺皮质激素(ACTH)、促肾上腺激素释放因子(CRF)、肾上腺素和多巴胺，以致部分病人可以出现库欣综合征。如果为双侧肾上腺嗜铬细胞瘤，可能提示为MEN一2成分(包括甲状腺髓样癌、多发异常甲状旁腺)。

诊断

    由于超声波、CT和MRI的应用，现在可以早期发现肾上腺肿瘤。幸运的是大多数肾上腺肿瘤是良性的。但是为了明确肿瘤是否产生激素、是转移还是原发肿瘤、应该进行鉴别诊断。

    嗜铬细胞瘤研来源于肾上腺以外的组织。因此，难以发现病灶。对于有典型体征和症状的任何病人作进一步的检查是适宜的，即便肾上腺扫描为阴性。大多数肿瘤可以通过MIBG扫描发现。

    血液学检查和其他检查

    ◆血液和尿液激素水平测定。

    ◆血清生化检查。

    影像血检查

    CT、MRI、13II?MIBG和超声波检查。

    活检

    ◆活检对可疑转移者最有帮助。然而，它不能在良性和恶性肾上腺皮质肿瘤间进行鉴别。

    ◆在除外嗜铬细胞瘤前必须测量基础代谢。

    ◆易于手术的淋巴结或肝脏的转移灶可以有选择的活检。

分期

    肾上腺皮质腺癌根据TNM分期系统进行分期，该分期提示了肿瘤的大小，侵犯邻近组织的程度以及是否扩散到区域淋巴结或远处转移。

    嗜铬细胞瘤(恶性)不采用该分期系统。

治疗原则

    如果肿瘤小于5cm并且未扩散到肾上腺以外的组织，那么，肾上腺皮质腺癌可以治愈。但是。在诊断作出时．大多数肾上腺皮质腺癌(70％)的病程已为III期或Ⅳ期。该肿瘤的治疗首先(甚至包括Ⅳ期肿瘤)是肿瘤的完整切除，有时要切除同侧的肾脏。放疗和化疗可作为术后的辅助治疗。

    70％的分泌激素的肾上腺发质腺癌的预后好于无激素产生者，这很可能是因为分

泌过多激素出现的症状导致了肿瘤的早期诊断。20％的对双氯苯二氯乙烷(mitotane)

治疗有反应的患者预后较好。

    外科手术   唯一可能治愈肾上腺肿瘤的方法是彻底切除肿瘤，有时还需要切除同侧肾脏。即使肿瘤不能全都切除，为了减少激素的产生也要尽可能多的切除原发肿瘤。

    嗜铬细胞瘤的外科手术需要特殊的准备和术前、术中、术后的处理。这类病人的治疗是复杂的，要降低病人的手术风险．控制预期的并发症。在手术或麻醉期间，血压可以显著升高引起致命的危险。腹腔镜肾上腺切除术对切除大多数5cm以下的肾上腺肿瘤效果较好。

    放疗   在早期肿瘤切除术后，放疗可以作为一种辅助性的治疗方法。在多数进展期肿瘤，放疗可缩小骨转移灶。

化疗  双氯苯二氯乙烷是已知唯一对肾上腺皮质腺癌有效的药物。

肿瘤分子靶向治疗   抗血管生成的药物能够有效地防止手术后复发转移和延长带瘤生存患者的生存时间。

依据分期和病理类型治疗

    肾上腺皮质腺癌

I期

肿瘤小于5cm,未侵犯其他组织。

    标准治疗   肿瘤完整切除。

    5年生存率60％

    研究动态

    ◆辅助放疗。

    ◆辅助化疗(双氯苯二氯乙烷)。

    Ⅱ期

    肿瘤大于5cm ，侵犯其他组织。

    标准治疗   肿瘤完整切除。

    5年生存率30％

    研究动态

    ◆放疗和双氯苯二氯乙烷综合治疗适用于该期部分病人。

    III期

    肿瘤侵犯肾上腺外脂肪组织但无邻近器官受累(T3)或者有区域淋巴结受累(N1)。

标准治疗   肿瘤完整切除。肿大淋巴结切除。

五年生存率   20%

研究动态

◆放疗：肿瘤无完整切除局部残留者。

◆双氯苯二氯乙烷化疗：减少激素产生，延缓肿瘤生长和减少肿瘤的复发。

Ⅳ期

标准治疗   治疗目的是对肿瘤已经扩散到邻近器官或者已经转移到远处者进行姑息性而不是根治性治疗。

双氯苯二氯乙烷化疗可以获得部分或完全反应。其他的治疗包括发射治疗骨转移和切除局限性转移病灶，特别是产生激素的病灶。

五年生存率   小于1%

研究动态

◆顺铂似乎对转移性肾上腺癌有疗效，目前仍在评估阶段。

局限性嗜铬细胞瘤

局限性良性嗜铬细胞瘤：局限于一侧，或双侧肾上腺，或其他同源组织。

标准治疗

    ◆131I?MIBG治疗是肿瘤不能切除、已有复发或转移的病人的针对性治疗之一。

使肿瘤萎缩并减轻症状。

随访

    肾上腺皮质腺癌随访包括：

    ◆复查CT、MRI或MIBG以便检测出可能存在的局部复发和远处转移。

    ◆检测肿瘤分泌的特异激素。

    ◆检查肝功、X线片(转移癌情况)。

    嗜铬细胞瘤随访包括：

    ◆通过尿液检查，测定肿瘤产生的激素。

    ◆腹部CT或MRI扫描检查原发肿瘤的情况。

    ◆骨扫描、X线片和肝功能试验评价转移癌的状况。

    ◆常规定期的血压监测以了解肿瘤激素的影响。

复发癌

    复发癌的治疗要依据首次治疗的方式，复发癌的部位来确定。复发的肾上腺皮质

腺癌应考虑进行新化疗药的临床试验。复发的嗜铬细胞瘤按照转移癌同样的方法去处

理。