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- 作者:张徽声|发布时间:2010-05-23|浏览量:890次
非小细胞肺癌临床实践指南
1.概述
在我国城市地区,肺癌已成为癌症死亡的首要原因,2002年的死亡率达40.31/10万。确诊肺癌后只有14%的患者能生存5年或以上。在所有的肺癌死亡中,85%可归因于吸烟或被动吸烟,肺癌发生的危险随日吸烟量及年吸烟量的增加而增加。被动吸烟使不吸烟者发生肺癌的危险系数上升。暴露于氡、石棉、肺炎复发、肺结核疤痕期、家族史及暴露于其他致癌物均为危险因素。黄山市人民医院肿瘤科张徽声
WHO根据肺癌的生物学特性、治疗和预后,将肺癌分为二大类:非小细胞肺癌和小细胞肺癌。非小细胞肺癌占所有肺癌的80%~85%主要有3种类型:鳞状细胞癌、腺癌、大细胞癌。
非小细胞肺癌患者预后较好的因素包括:分期早、功能状态好(ECOG0,1或2)、无明显体重下降(不超过5%)和女性。年龄和组织学类型对预后意义不大。较新的生物学预后因素包括肿瘤抑制基因p53基因突变(TP53)、K-ras癌基因的激活和其它生物学标记物,可能提示预后不良。
2.肿瘤分期与治疗原则
新的国际肺癌TNM分期系统为第六版,改动如下:
l)
2) Ⅱ期因相同原因也同样分为ⅡA期(T1N1M0)和ⅡB期(T2N1M0和T3N0M0);
同侧和远处转移属于M1。
治疗NSCLC的三种常用手段是手术、放疗和化疗。根据病变范围,这些手段可单独或联合应用。肺癌术后各分期所占比例为:I期10%、Ⅱ期20%、ⅢA期15%、ⅢB期15%、IV期40%。各分期5年生存率为:T1N0和T2N0分别为67%、57%;ⅡA期和ⅡB期分别为55%、38~39%;ⅢA期23~25%、ⅢB期3~7%、IV期1%。
一般情况下,对I期和Ⅱ期患者,手术切除为首选治疗,根据病变范围及心肺功能选择手术方式。近来研究发现,具有某些基因异常(如K-ras癌基因激活)的I期肺腺癌预后欠佳,无瘤生存时间较短。这些患者正在接受辅助化疗的临床研究。对Ⅱ期患者,已有初步的研究证实进行新辅助化疗(紫杉醇+卡铂)是有效的。
手术、化疗和放疗都有可能用于治疗ⅢA期患者,但是应用哪些治疗以及各种治疗手段的应用顺序尚无定论。对于不可切除的ⅢA或ⅢB期患者,多学科综合治疗(放疗加化疗)优于单纯放疗,而且放化疗同时进行更有优势。
对于单发脑转移的Ⅳ期患者,手术切除转移灶或局部伽玛刀治疗可以延长生存期,其它部位的单发转移灶是否需要手术切除仍有争议。
3. 临床检查
初诊患者的病情评价应该包括:病史(如咳嗽、体重减轻)、体格检查、全血细胞计数(CBC)、生化检查(包括血清乳酸脱氢酶) 、病理学检查、血清肿瘤标志物(CEA、CA125、Cy211、VEGF)、胸片、胸部CT(包括上腹部和肾上腺),根据病情评价结果确定临床分期。
纵隔淋巴结是否受累是详细分期的关键。纵隔镜检查是美国的金标准,尤其在影像学不能得出结论或根据肿瘤大小、位置考虑累及纵隔可能性大时。纵隔镜检查也用于证实CT提示的纵隔淋巴结阳性。CT扫描纵隔淋巴结阴性的中央型T1或T2患者纵隔淋巴结受累的风险较高,因此建议行纵隔镜检查。术前支气管镜检查有助于Ⅰ期、Ⅱ期、ⅢA期和ⅢB(T4,N0-1)期病灶的分期诊断。但对于怀疑高度恶性的肺单个结节,不宜行侵入性检查,可直接手术切除。
胸部CT扫描可初步评价肺门与纵隔结节,但PET通过生理学原理而不是解剖学来检测肿瘤,因此可能比CT更敏感。目前PET已用于评价淋巴结转移情况,以得出更精确的分期诊断。另一方面,PET检查的阳性发现仍需要病理或其它影像学证实。
不建议常规应用MR和骨扫描排除无症状脑转移和骨转移。但对于ⅡB期、Ⅲ期、Ⅲ期的患者,为排除更晚的分期,可行MR和骨扫描。
4. 初始治疗
4.1
I期或Ⅱ期 (Tl-2,N1)患者应接受手术切除及纵隔淋巴结探查。如果在术中发现纵隔淋巴结阳性(N2),应及时清扫纵隔淋巴结。如果术前就已确定Tl-2,N2,则应行脑MRI和骨扫描排除转移。
4.2
对ⅡB(T3N0)和Ⅲ期患者,应行多学科会诊,综合应用手术、放疗、化疗等多种治疗手段。对于ⅡB期(T3,No)、ⅢA期(T3,NI)和某些ⅢB期(T4,N0-l)患者,应根据肿瘤位置(即肺上钩,胸壁,气道近端,纵隔)制定治疗方案并讨论手术切除的可行性。
可切除肺上钩瘤(T3-4, N0-1),可先手术,后放疗或放化疗;也可先行放化疗,后手术。
可切除的胸壁侵犯(T3, N0-1)应行手术切除,切缘阴性者行单独化疗,切缘阳性者需再行手术或行化疗或化放疗。可切除的气道近端或纵隔肿瘤(T3, N0-1)的治疗与之相似。
ⅢA期(Tl-3,N2)患者的治疗,应基于纵隔镜检查、经气管细针穿刺或经食管细针穿刺、头颅MRI、骨扫描和PET扫描结果:纵隔淋巴结阴性者行手术切除及纵隔淋巴结清扫术。淋巴结活检阳性者推荐加做脑MRI、骨扫描检查和PET扫描来确定有无远处转移。T1-2,N2阳性但无远处转移者,应先行放化疗或诱导化疗(加或不加放疗),然后手术,术前未放疗者术后应予放疗或化疗。如疾病进展或因巨大N2而不能手术者应行放疗,加或不加化疗。
可切除的T4N0-1期患者(除外卫星灶)治疗与ⅢA期相似,即手术、诱导化疗和放疗、术前放化疗,其5年生存率为8%。有卫星灶的T4者应先行手术,再行化疗。不能切除的无胸腔积液的T4N0-1患者应行放化疗。
T1-3,N3(对侧淋巴结转移)者不宜手术切除,应行联合放化疗。
T4N2-3者一般不考虑手术切除。应予化疗和放疗。
T4胸腔积液或心包积液者行胸腔穿刺或心包穿刺或心包穿刺检查获得病理学诊断。胸腔积液中90%-95%是恶性,可能与阻塞性肺炎、肺不张、淋巴管或血管阻塞、肺栓塞有关。非肿瘤性因素(如阻塞性肺炎)所致的渗出性或血性胸腔积液均被认为是恶性的。95%的胸腔积液患者(不论是否为恶性)不能手术切除,可行局部治疗如胸膜固定术、细导管引流术和心包开窗术,其他按Ⅳ期治疗。如果考虑胸水不是恶性,则重新分期采取相应治疗。
4.3
单发脑转移患者可行手术切除,5年生存率在10%-20%之间,术后应行全脑照射,或立体定向放射治疗。放疗、化疗对无法切除的转移和多发脑转移可能有效。
肺癌肾上腺转移较常见,约33%的患者在尸检时发现肾上腺转移。但很多的肾上腺单发肿物并非恶性,因此术前CT发现肾上腺肿物者需行活检以排除良性的腺瘤。对于可切除肺部病变如果发现肾上腺转移,行肾上腺切除后可能长期生存。
5. 辅助治疗
T1N0肿瘤患者如术后标本切缘阴性,可不予辅助化疗。ⅠB期、Ⅱ期及Ⅲ期患者术后均应将铂类双联化疗作为辅助治疗手段之一。综合辅助治疗的应用具体如下:
ⅠB期、Ⅱ期(N0或N1)患者如术后标本切缘阳性,需再行切除或放疗。
ⅠB期、Ⅱ期(T1-2,N1)患者,如术后标本切缘阴性,可予辅助化疗,化疗可单独进行,也可与放疗序贯或同时进行。
6. 复发和转移癌的监测治疗
患者应定期行体格检查和胸片检查,前两年每3-4月一次,随后3年每6月一次,然后逐年减少。也可每年行低剂量螺旋CT扫描,比胸片更有效。
复发可分为局部复发与远处转移。间断放疗可缓解症状。可切除的局部复发可选择再手术。支气管阻塞者可通过三种方法治疗:1)近距离放疗(气管内放疗)、2)激光治疗、3)气管内支架置入。另外,光动力治疗也可缓解气管阻塞。上腔静脉阻塞可选择放疗或支架置入。咯血者可行近距离放疗、激光治疗、光动力治疗或动脉栓塞,及手术治疗。局部治疗后仍有扩散者,应行全身化疗和支持治疗。远处转移的局部症状也可以用类似手段处理,骨转移如有骨折危险则加矫形固定。少数患者仅因痰细胞学阳性而怀疑复发,可行支气管镜检查进一步明确:原位癌可行支气管内消融、近距离放疗、光动力治疗和手术切除;如发现T1-3肿瘤,根据相应分期治疗。随访中也可能发现新的原发性肺癌,应根据新病变的分期治疗。
进展期患者推荐含铂方案作为一线化疗方案。疗效评价为有效或稳定的患者可继续接受总疗程为4-6周期的化疗。疾病进展和体力评分0-2的患者可行二线化疗或加入临床试验。接受顺铂、多西紫杉醇方案为一线化疗的患者,可给予gefitnib作为二线化疗。如果患者的体力评分为0、1或2则给予三线化疗药物gefitnib。以后可行最佳支持治疗
或进人临床Ⅰ期或Ⅱ期试验。对复发、体力评分为3-4的患者,各种治疗的同时必需予最佳支持治疗。
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