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- 作者:王振涛|发布时间:2012-11-25|浏览量:477次
近年来,对心衰的病因病机及论治大法的认识已基本趋于一致,即本病为本虚标实之证,本虚为气虚阳虚,标实为痰湿瘀血,总治则为益气温阳,活血利水。但笔者体会,在临床上治疗慢性充血性心力衰竭时,除了详参病机、辨证施治外,亦应注意根据西医诊断类型、原发病等不同,在益气温阳、活血利水基础上分别有针对性的辨病施治,做到辨证和辨病相结合,才能收到好的治疗效果,兹对各类型充血性心力衰竭的治疗分述如下。河南省中医院心血管内科王振涛
1、左心衰竭:对于单纯左心衰竭,病人往往表现为气喘不能平卧、咳嗽、吐白色泡沫样或粉红色痰、听诊两肺有湿性罗音,涉及脏腑主要为心肺两脏。西医认为其病理改变为肺水肿、肺瘀血,根据其证候特点,应属于中医“喘证”之范畴,因此在应用益气、活血治法的同时,应注意应用泻肺利水之药。我们临床上最常用的药物是葶苈子,一般用至30g,未发现明显不良反应,此药主要作用泻肺利水,现代药物研究有强心甙样作用,佐以降肺气的苏子、桑白皮等药。左心衰伴见咯血或痰中带血者,可加用花蕊石、侧柏叶、三七粉(冲服)、藕节炭等。有时喘急息粗者可径用泻肺利水活血之剂以先治标,并不能墨守益气温阳之成规。另外左心衰者有时表现为气阴两虚证,病人出现心悸而烦、口干、五心烦热,舌质红少苔,脉细数,需用生脉散加泻肺利水活血之剂而图之。
2、右心衰竭:对于心衰以右心衰竭为主者,病人主要以体循环瘀血为主要表现,常见临床症状、体征如颈静脉怒张、肝脏肿大、下肢水肿、按之没指等,涉及脏腑为心、肝、脾三脏。颈静脉怒张、肝脏肿大属于瘀血之征,而下肢水肿为水湿内停之象,但究其血瘀、水湿的成因,乃由于气虚运血无力,阳虚不能化气所致,因此对此证需在温阳益气的基础上重用活血、利水之剂,尤其是利水药,更需注意选用,常选用云苓、泽泻、猪苓、车前子等,对肝脏肿大明显者,可加用三棱、莪术等软坚削积之品。
3、全心衰竭:全心衰竭为心衰病情危重阶段,多发于心衰的终未期,其临床表现即有左心衰竭临床表现,又有右心衰竭表现,此型病人,除心悸、气短、喘促不能平卧、下肢水肿、颈静脉怒张、肝脏肿大外,往往病人手足不温,甚至冷至肘膝,此为心脾阳虚日久,损及肾阳,心脾肾阳大亏,气失帅领之能,气不行血则血瘀,阳失温煦气化则水停,故治疗重在温阳益气,佐以活血、利水,温阳非辛附桂辛热之品佐以人参益气不能为功,常以参附汤、真武汤为主方加丹参、川芎、赤芍、猪苓、车前子等药物。
4、收缩功能不全为主的心衰:对于收缩功能不全,80年代以来很多医家进行了中医辨证客观化研究,认为心脏功能(收缩功能)与心气虚证有良好的相关性。他们的研究表明[1]:心功能低下的实质是心气虚,因此对于收缩功能低下的病人,补益心气显得尤为重要,又因为阳虚为气虚之渐,气虚为阳虚之微,因此,气虚日久可发展成为阳虚,因此益气温阳为主要治疗大法,常用药物为人参、党参、黄芪、附子等,现代药理研究证明,这些药物均有正性肌力作用,但与洋地黄类强心甙的作用机理不同,乃是通过增加心肌细胞内cAMP水平,或调节心肌细胞内Ca++ 的浓度,或共同通过以上两种作用来增加收缩功能而发挥作用,如附子中的消旋去甲乌头碱(DMC)有较强的正性肌力作用,增加冠脉血流量,降低周围血管阻力及心肌耗氧量,改善心肌能量代谢,促进衰竭心肌DNA的合成,增加缺血心肌能源储备,而且有清除氧自由基、抑制脂质过氧化物,保护心肌的作用等,因此针对收缩功能不全的心衰,抓住气虚阳虚为本的病机特点主要以益气、温阳药物为主,佐以活血、利水之药物。
5、舒张性功能不全为主的心衰:西医对于舒张功能不全的治疗,与收缩功能不全有很大的区别,用强心、扩张血管的治疗对舒张功能不全是无效的,特别是正性肌力药物非但无功,反而有害。因此,在辨证治疗心衰时,应行超声心动图检查,如为舒张功能不全,则益气,温阳药物即不宜应用,如周慎[2]认为本病病机以血瘀为主,多实证而少虚证,治疗分瘀血阻络证,瘀血夹风证,瘀血夹痰证、瘀血夹水证,疗效满意,在辨证用药基础上缓解肺瘀血症状可选用泽泻、猪苓、茯苓等;控制心室率,增加心室充盈时间可选用有钙离子拮抗作用的防己、川芎、葶苈子、丹参、赤芍、桃仁、红花、桑白皮、薏苡仁等。另外,现代药理研究证实,中药黄芪、何首乌、白芍、泽泻、海金沙、胆南星、法半夏等具有抑制血管紧张素作用,淫羊藿、佛手、葛根有拮抗β-肾上腺能受体的作用,以上药物可以预防和逆转左心室的肥厚。改善左室舒张功能的中药有肉桂、丹参、当归、益气活血方(党参、黄芪、川芎、丹参等)。但是对舒张性功能不全,仍应遵循辨证施治的原则,这些药物如在辨证的基础上根据其药理作用选择应用,则既体现了中医辨证论治的原则,又能吸取现代药理研究成果,充分发挥中医药的作用。
6、原发病不同的心衰
在治疗心衰时,亦应根据引起心衰的原发病的不同调整治疗方案,这也体现了中医审证求因、治病求本的原则。
(1)冠心病心衰:多见气虚挟痰挟瘀,闭阻心脉,可用人参、白术、黄芪、加冠心Ⅱ方合温胆汤,益气活血、祛痰通脉,若属气阴两虚,则用生脉散加温胆汤合用活血化瘀药物。
(2)风心病心衰:每兼有风寒湿邪伏留,反复发作,治疗在原用药基础上加用威灵仙、桑寄生、?莶草、防己、鸡血藤以祛风除湿,并嘱患者注意防寒避湿,预防感冒,防止风寒湿邪再次侵入为害。
(3)肺心病心衰:可配合三子养亲汤或加用鹅管石,海浮石、蛤蚧等以温肾纳气,降逆平喘;但对于肺心病合并感染表现为喘促,咳嗽不能平卧者,又当泻肺利水,清热化痰,常选用麻杏石甘汤,葶苈大枣泻肺汤以治其标。
(4)高心病心衰:大多伴肝阳偏亢,需配合平肝熄风法,常用药物有草决明、石决明、代赭石、龟板、牡蛎、钩藤等,若心衰尚不严重时,可先按高血压病辨证施治,常常也可收到改善心衰的效果。
(5)原有糖尿病或甲亢伴有心衰:证候多属气阴两虚,治疗一般以生脉散加味,糖尿病患者可加以山萸肉、桑螵蛸、玉米须、仙鹤草、淮山药等,淮山药一般用量宜大,一般用60~90g;甲亢者则加用浙贝母、生牡蛎、山慈姑、玄参等,以化痰软坚、散结。
总之,治疗心衰,应该详审证情,谨察病机,权衡达变,既要遵循中医辨证施治的原则,又要结合西医诊断分型及原发病而采取相应的治疗方法,只有这样,才能充分发挥中药疗效持久、副作用少,改善症状,改善病人生活质量等优点,取得较好的疗效,同时,这也是中西医结合的优势的一个体现。
参考文献
1、李绍芝,谭日强,颜文明,等. 心气虚患者左心室舒缩功能的初步研究. 中医杂志 1988;(2):50
2、周慎,杨华,卜献春,等. 辨证治疗左室舒张功能不全性心力衰竭43例对比观察. 中医杂志. 1996;37(37):667
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