试谈充血性心力衰竭的辨病治疗

近年来，对心衰的病因病机及论治大法的认识已基本趋于一致，即本病为本虚标实之证，本虚为气虚阳虚，标实为痰湿瘀血，总治则为益气温阳，活血利水。但笔者体会，在临床上治疗慢性充血性心力衰竭时，除了详参病机、辨证施治外，亦应注意根据西医诊断类型、原发病等不同，在益气温阳、活血利水基础上分别有针对性的辨病施治，做到辨证和辨病相结合，才能收到好的治疗效果，兹对各类型充血性心力衰竭的治疗分述如下。河南省中医院心血管内科王振涛

1、左心衰竭：对于单纯左心衰竭，病人往往表现为气喘不能平卧、咳嗽、吐白色泡沫样或粉红色痰、听诊两肺有湿性罗音，涉及脏腑主要为心肺两脏。西医认为其病理改变为肺水肿、肺瘀血，根据其证候特点，应属于中医“喘证”之范畴，因此在应用益气、活血治法的同时，应注意应用泻肺利水之药。我们临床上最常用的药物是葶苈子，一般用至30g，未发现明显不良反应，此药主要作用泻肺利水，现代药物研究有强心甙样作用，佐以降肺气的苏子、桑白皮等药。左心衰伴见咯血或痰中带血者，可加用花蕊石、侧柏叶、三七粉（冲服）、藕节炭等。有时喘急息粗者可径用泻肺利水活血之剂以先治标，并不能墨守益气温阳之成规。另外左心衰者有时表现为气阴两虚证，病人出现心悸而烦、口干、五心烦热，舌质红少苔，脉细数，需用生脉散加泻肺利水活血之剂而图之。

2、右心衰竭：对于心衰以右心衰竭为主者，病人主要以体循环瘀血为主要表现，常见临床症状、体征如颈静脉怒张、肝脏肿大、下肢水肿、按之没指等，涉及脏腑为心、肝、脾三脏。颈静脉怒张、肝脏肿大属于瘀血之征，而下肢水肿为水湿内停之象，但究其血瘀、水湿的成因，乃由于气虚运血无力，阳虚不能化气所致，因此对此证需在温阳益气的基础上重用活血、利水之剂，尤其是利水药，更需注意选用，常选用云苓、泽泻、猪苓、车前子等，对肝脏肿大明显者，可加用三棱、莪术等软坚削积之品。

3、全心衰竭：全心衰竭为心衰病情危重阶段，多发于心衰的终未期，其临床表现即有左心衰竭临床表现，又有右心衰竭表现，此型病人，除心悸、气短、喘促不能平卧、下肢水肿、颈静脉怒张、肝脏肿大外，往往病人手足不温，甚至冷至肘膝，此为心脾阳虚日久，损及肾阳，心脾肾阳大亏，气失帅领之能，气不行血则血瘀，阳失温煦气化则水停，故治疗重在温阳益气，佐以活血、利水，温阳非辛附桂辛热之品佐以人参益气不能为功，常以参附汤、真武汤为主方加丹参、川芎、赤芍、猪苓、车前子等药物。

4、收缩功能不全为主的心衰：对于收缩功能不全，80年代以来很多医家进行了中医辨证客观化研究，认为心脏功能（收缩功能）与心气虚证有良好的相关性。他们的研究表明^［1］：心功能低下的实质是心气虚，因此对于收缩功能低下的病人，补益心气显得尤为重要，又因为阳虚为气虚之渐，气虚为阳虚之微，因此，气虚日久可发展成为阳虚，因此益气温阳为主要治疗大法，常用药物为人参、党参、黄芪、附子等，现代药理研究证明，这些药物均有正性肌力作用，但与洋地黄类强心甙的作用机理不同，乃是通过增加心肌细胞内cAMP水平，或调节心肌细胞内Ca^＋＋ 的浓度，或共同通过以上两种作用来增加收缩功能而发挥作用，如附子中的消旋去甲乌头碱（DMC）有较强的正性肌力作用，增加冠脉血流量，降低周围血管阻力及心肌耗氧量，改善心肌能量代谢，促进衰竭心肌DNA的合成，增加缺血心肌能源储备，而且有清除氧自由基、抑制脂质过氧化物，保护心肌的作用等，因此针对收缩功能不全的心衰，抓住气虚阳虚为本的病机特点主要以益气、温阳药物为主，佐以活血、利水之药物。

5、舒张性功能不全为主的心衰：西医对于舒张功能不全的治疗，与收缩功能不全有很大的区别，用强心、扩张血管的治疗对舒张功能不全是无效的，特别是正性肌力药物非但无功，反而有害。因此，在辨证治疗心衰时，应行超声心动图检查，如为舒张功能不全，则益气，温阳药物即不宜应用，如周慎^［2］认为本病病机以血瘀为主，多实证而少虚证，治疗分瘀血阻络证，瘀血夹风证，瘀血夹痰证、瘀血夹水证，疗效满意，在辨证用药基础上缓解肺瘀血症状可选用泽泻、猪苓、茯苓等；控制心室率，增加心室充盈时间可选用有钙离子拮抗作用的防己、川芎、葶苈子、丹参、赤芍、桃仁、红花、桑白皮、薏苡仁等。另外，现代药理研究证实，中药黄芪、何首乌、白芍、泽泻、海金沙、胆南星、法半夏等具有抑制血管紧张素作用，淫羊藿、佛手、葛根有拮抗β－肾上腺能受体的作用，以上药物可以预防和逆转左心室的肥厚。改善左室舒张功能的中药有肉桂、丹参、当归、益气活血方（党参、黄芪、川芎、丹参等）。但是对舒张性功能不全，仍应遵循辨证施治的原则，这些药物如在辨证的基础上根据其药理作用选择应用，则既体现了中医辨证论治的原则，又能吸取现代药理研究成果，充分发挥中医药的作用。

6、原发病不同的心衰

在治疗心衰时，亦应根据引起心衰的原发病的不同调整治疗方案，这也体现了中医审证求因、治病求本的原则。

（1）冠心病心衰：多见气虚挟痰挟瘀，闭阻心脉，可用人参、白术、黄芪、加冠心Ⅱ方合温胆汤，益气活血、祛痰通脉，若属气阴两虚，则用生脉散加温胆汤合用活血化瘀药物。

（2）风心病心衰：每兼有风寒湿邪伏留，反复发作，治疗在原用药基础上加用威灵仙、桑寄生、?莶草、防己、鸡血藤以祛风除湿，并嘱患者注意防寒避湿，预防感冒，防止风寒湿邪再次侵入为害。

（3）肺心病心衰：可配合三子养亲汤或加用鹅管石，海浮石、蛤蚧等以温肾纳气，降逆平喘；但对于肺心病合并感染表现为喘促，咳嗽不能平卧者，又当泻肺利水，清热化痰，常选用麻杏石甘汤，葶苈大枣泻肺汤以治其标。

（4）高心病心衰：大多伴肝阳偏亢，需配合平肝熄风法，常用药物有草决明、石决明、代赭石、龟板、牡蛎、钩藤等，若心衰尚不严重时，可先按高血压病辨证施治，常常也可收到改善心衰的效果。

（5）原有糖尿病或甲亢伴有心衰：证候多属气阴两虚，治疗一般以生脉散加味，糖尿病患者可加以山萸肉、桑螵蛸、玉米须、仙鹤草、淮山药等，淮山药一般用量宜大，一般用60～90g；甲亢者则加用浙贝母、生牡蛎、山慈姑、玄参等，以化痰软坚、散结。

总之，治疗心衰，应该详审证情，谨察病机，权衡达变，既要遵循中医辨证施治的原则，又要结合西医诊断分型及原发病而采取相应的治疗方法，只有这样，才能充分发挥中药疗效持久、副作用少，改善症状，改善病人生活质量等优点，取得较好的疗效，同时，这也是中西医结合的优势的一个体现。

参考文献

1、李绍芝，谭日强，颜文明，等. 心气虚患者左心室舒缩功能的初步研究. 中医杂志 1988；（2）：50

2、周慎，杨华，卜献春，等. 辨证治疗左室舒张功能不全性心力衰竭43例对比观察. 中医杂志. 1996；37（37）：667