王振涛教授应用升阳举陷法治疗扩张型心肌病经验

 

曾垂义[1] 王振涛

（河南省中医院心病一区，河南  郑州  450002）

王振涛教授为河南省首届名中医，临床中运用中医药治疗心内科疾病及内科杂症经验颇多，以解决患者临床实际问题为出发点，法于古而运用灵活，疗效显著，从其运用升阳举陷法治疗扩张型心肌病低血压状态之经验中可窥一斑。河南省中医院心血管内科王振涛

1、扩张型心肌病低血压状态之根本病机为心气亏虚

王振涛教授认为扩张型心肌病无论外感还是内伤致病，终会导致心气亏虚，在心气亏虚的基础上出现血瘀、水停等病理产物，进一步发展可出现气阴亏虚、心阳虚衰，甚至阳气暴脱等危重证候。扩张型心肌病多以心力衰竭为首要发病表现，最初常见胸闷、心悸、气短、乏力等，动则加剧，为心气亏虚的临床表现。心主血脉，血脉的正常运行需要心气的推动，心气亏虚，血脉运行不畅而出现血瘀、水停等，水瘀结于胸间，肺失宣肃可见气喘、咳嗽、咳痰等。日久耗损心阳，可出现心阳虚衰，甚至心阳暴脱。因此扩张型心肌病一旦出现临床症状，必有心气不足。部分扩张型心肌病伴低血压状态者，除胸闷、气短、乏力外，常见有头晕、纳差、喜静、面黄体瘦、脉细弱或沉细等一片虚弱之象，为心气亏虚之极甚而损及心阳而心阳不振。因而，本病的低血压状态必以益气升阳举陷为本，循此一宗而兼顾其他，临床辨证则简达理明。

2、升阳举陷首推黄芪

扩张型心肌病出现血压低提示预后不良。在西医治疗扩张型心肌病中，能改善预后的药物有β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、醛固酮拮抗剂等，但这些药物都能降低血压，对低血压患者难以应用。王振涛教授通过长期临床观察及理论挖掘，现对这一疑难问题提出以升阳举陷立法论治。临床中运用升阳举陷药物治疗扩张型心肌病低血压状态疗效显著，能明显提升血压，改善低血压状态的头晕、乏力、气短等症状。在升阳举陷药物中，尤推黄芪，剂量从30克应用，逐渐加量，多者可用至180克。王振涛教授认为黄芪作为一种补气药，其性温味甘，入脾、肺经，具有补气升阳、生血行滞、固本止汗、利尿消肿等功效，为主治中气虚弱下陷之要药。《本草纲目》将其列为上品，为补药之最。其升阳举陷作用可用于各种下陷之证，对心功能不全所致的低血压状态最为适合，并随剂量增加而疗效增加。升阳举陷药中以此为主，配以升麻、柴胡、桔梗、白术等，多疗效明显，可强心、提升血压、改善症状，长期服用，为低血压患者应用β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂等提供了空间，明显改善预后。

3、典型案例

谷某某，男，55岁，开封市人。2008年11月4日初诊。罹患扩张型心肌病2年，曾3次因心衰加重表现为胸闷、气短、不能平卧、下肢水肿在开封某西医院住院治疗，常服西药卡维地洛、依那普利、呋塞米治疗效果不著，且患者血压偏低，多在90－100/55-65mmHg之间波动。初诊时卡维地洛6.25mg、bid，依那普利5mg、qd，呋塞米20mg、qod，以上药物稍一加量患者即感头晕、乏力，测血压多为90/60mmHg以下，故患者一直服以上药量而不敢加量，病情不见好转而来诊，刻诊：患者面色无华，动则心悸、气喘，夜间不能平卧，下肢轻度水肿，舌质淡红，苔薄白，脉沉细无力。体检：血压95/60mmHg，心界向左下扩大， HR：84次/分，心律齐，二尖瓣听诊区可闻及收缩期2/6吹风样杂音，双肺底可闻及少量湿性罗音。心脏彩超：左心室舒张末容积72mm，左室射血分数34％。诊为心衰，证属气虚血瘀，大气下陷，水湿停滞，治以益气升陷，活血利水，方用四君子汤、升陷汤加活血、利水之剂。方药：生黄芪30g，党参30 g，白术15 g，茯苓15 g，泽泻30 g，柴胡10 g，升麻10 g，桔梗12 g，丹参30 g，红花12 g，川芎12 g，赤芍12 g，泽兰15 g，益母草15 g，老茶树根30 g，猪苓15 g，炙甘草6 g。水煎服，日一剂，分两次温服。14剂。二诊感胸闷气短好转，下肢水肿已消失，测血压多为100/70mmHg，改上方黄芪为45g，泽泻用量减为15g，嘱把卡维地洛用量加至12.5mg/次，每日两次，两周后复诊，症状基本消失，测血压为115/75mmHg，上方黄芪量加至60g，升麻量加至15g，把卡维地洛用量增至18.75 mg/次，每日两次，依那普利用量改为10mg/日，以后每两周增加一次黄芪剂量，同时增加一次卡维地洛和依那普利剂量，血压一直稳定在100/70mmHg以上，三个月后所服处方：生黄芪120g，党参30 g，白术15 g，茯苓15 g，柴胡12 g，升麻18 g，桔梗12 g，丹参30 g，红花12 g，川芎12 g，赤芍12 g，泽兰15 g，益母草15 g，老茶树根30 g，红景天30 g，炙甘草6 g。西药用量：卡维地洛37.5mg，日两次，依那普利20mg，日一次。以上中西药服用至2009年6月，查心脏彩超左心室舒张末容积52mm，左室射血分数61％。基本上达临床治愈目的，以上汤药改为水丸剂，每服6g，每天3次，西药服法同前，半年后随访，患者无不适，已恢复正常工作，复查心脏彩超左心室舒张末容积51mm，左室射血分数58％，均在正常范围。

孙某某，男，46岁，枣强县人。2004年5月28日初诊。患者病史1月余，表现为胸闷、气短、不能平卧，当地查心脏彩超提示左室舒张末内径70mm，左室射血分数40%，住院治疗症状减轻。服西药倍他乐克、卡托普利、螺内酯、呋塞米治疗，症状时有反复，且血压多在90/60mmHg左右。初诊时倍他乐克12.5mg、bid，卡托普利12.5mg、bid，螺内酯20mg、qd，呋塞米20mg、qd。刻诊：患者头晕、乏力、气短，动则心悸、气喘，下肢轻度水肿，舌质淡暗，苔薄白，脉沉细无力。体检：血压90/60mmHg，心界向左下扩大， HR：76次/分，心律齐，二尖瓣听诊区可闻及收缩期3/6吹风样杂音。诊为心衰，证属气虚下陷，血瘀水停，治以益气升陷，活血利水，方用升陷汤加活血、利水之剂。方药：生黄芪30g，党参30 g，白术15 g，茯苓15 g，泽泻15 g，升麻10 g，桔梗12 g，丹参30 g，红花12 g，川芎12 g，赤芍10 g，泽兰15 g，葶苈子15g，炙甘草6。水煎服，日一剂，分两次温服。10剂。二诊感头晕、乏力、气短好转，活动已无明显气喘，下肢水肿消失，测血压98/70mmHg，改上方黄芪为60g，加柴胡10g，继服10剂。2次复诊，头晕、乏力、心悸、气喘症状均消失，活动轻微气短，测血压为110/70mmHg，上方黄芪量加至90g，升麻、柴胡量均加至15g，嘱把卡托普利用量增至18.75 mg、tid，倍他乐克剂量加至18.75mg、bid。继服10剂后再诊已无明显症状，血压110/70mmHg，黄芪加至120g，卡托普利用量增至25mg、tid，倍他乐克剂量加至25mg、bid。后维持黄芪120g剂量服用1年，西药逐渐加量至卡托普利50mg、tid，倍他乐克100mg、bid，血压稳定在110/70mmHg左右。2005年5月复查心脏超声提示左室舒张末内径51mm，左室射血分数59%。后改为水丸剂每次6克，每日3次口服至今，每半年复查超声一次，心脏大小、结构均未见明显异常，左室功能正常。