血府逐瘀汤加减治疗病毒性心肌炎体会

病毒性心肌炎为常见心血管病之一，其临床表现复杂多样，病程长短不一，迁延难愈，反复发作，常遗留不同程度的后遗症，且易转化为心肌病。近年来，其发病率有逐渐增多趋势，严重威胁青少年健康。西医目前对此病无特效疗法，主要是对症治疗，而中医中药在防治本病方面有一定优势。河南省中医院心血管内科王振涛

目前中医对本病的发病及其病机转化过程取得了比较一致的认识，即本病为本虚标实之证，气阴亏虚，邪毒犯心，心神失养是其重要病理机转。急性期多因感受外邪引起，治疗当以祛邪为主；恢复期邪气始退，正气已伤，治疗以扶正为主，兼祛余邪；慢性期邪毒伤正，临床常见气阴两虚，并有络脉运行受阻，治疗以益气养阴，佐以活血通络为治疗大法。其中气阴两虚证不仅是病毒性心肌炎发病的内因，还是病变的必然结果，存在于疾病发展过程中的各个环节。因此，生脉饮、炙甘草汤为临床上的常用方剂。但是，笔者在多年长期临床实践中发现，有一些病人表现出血瘀胸中为主的证候，对此类患者笔者主以活血化瘀为主，用血府逐瘀汤为主治疗取得了满意的疗效。

典型病例：

案1：患者丁××，女，38岁，工人，2000年11月4日初诊，阵发性胸闷、心悸8个月。8个月前感冒后出现胸闷、心悸，当时作心电图示：Ⅰ、aVL、V₃、V₄、V₅导联ST段压低，T波低平，心肌酶谱升高，诊为病毒性心肌炎，即住院治疗，经用极化液、辅酶Q₁₀治疗一个月后，心电图已基本恢复正常，但仍感胸闷、心悸，后又住院治疗3个月，症状不见好转而来诊。刻诊：阵发性胸闷、心悸，伴有头晕，全身乏力，胸闷在阴雨天加重，善太息以吸入为快，月经后期，量少，色淡，失眠多梦，饮食可，口唇淡暗，舌质淡红，舌尖有红点，脉沉细。证属气阴不足，兼有热毒瘀阻，拟方生脉饮加清热解毒活血之品。处方：西洋参、麦冬、五味子、生百合、生地、生黄芪、丹参、炒枣仁、柏子仁、连翘、虎杖、炙甘草。服药5剂，觉心悸稍有好转，但连续服用24剂，症状不见减轻，遂改用血府逐瘀汤加减：当归、川牛膝15 g，生地、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、川芎、瓜蒌皮12 g，桔梗、薤白10 g，桂枝6g,每日一剂，水煎服，服上方7剂，觉胸闷、心悸、头晕基本消失，又加减化裁服药30余剂，诸证消失，随访半年未复发。

案2：患者陈××，女，28岁，营业员，于2001年4月12日初诊，心悸、胸闷、胸痛、气短已3个月，作心电图示：窦性心动过缓兼窦性心律不齐，在某医院诊为病毒性心肌炎，曾住院治疗20余日，用生脉饮、黄芪注射液及辅酶Q₁₀等治疗未见明显好转而来院求诊，体检：心率：50次/分，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，阵发性胸闷，心悸，胸痛，恶心，倦怠乏力，全身困重，嗜睡，舌质暗红，苔薄白，脉迟涩，诊为胸痹，证属血瘀胸中，兼有痰湿阻滞，拟血府逐瘀汤合二陈汤化裁，当归、川牛膝、茯苓15 g，桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、川芎、桔梗、竹茹、陈皮、半夏、白蔻仁12 g，生薏仁30 g，生地10 g，甘草6 g。每日1剂，水煎服，服上方7剂，恶心、全身乏力、嗜睡已明显减轻，但胸闷如前，上方加瓜蒌皮15g继服，全方共加减服药80余剂，诸证消失，复查心电图已在正常范围，后服健脾养心之剂以善后。

体会：《难经?三十七难》说：“邪在五脏则阳脉不和，阴脉不和则留之。”心主血脉，循环不息，一旦外邪入侵，脉络失畅，或气阴、气阳不足，推动无力，营阴滞涩，均可致瘀血内停。病毒性心肌炎的发生多由感受温热或湿热毒邪或风寒侵袭人体，酿成热毒，深入心包脉络，耗损心之气阴而发。热毒之邪，既伤心体又伤心用，使心气不足，鼓动血行无力，血流不畅而形成瘀血。瘀血即成，阻滞脉络，进一步使气血涩滞不畅，加重病情，即所谓虚可致瘀，瘀亦可致虚。所以瘀血不仅是病毒性心肌炎病程中的病理产物，同时亦是致病、加重病情的重要因素，故活血化瘀是治疗中不可缺少的一环。瘀血存在于本病发展过程中的各个时期，中后期由于正气亏虚明显，瘀血征象也就相应突出，但早期瘀血现象不典型者，也有瘀血的存在。《医林改错》血府逐瘀汤所治证下，有“胸痛，在伤寒用瓜蒌陷胸、柴胡等皆可愈，有忽然胸痛，前方皆不应，用此方一服，痛立止；心跳心忙用归脾、安神等方不效，用此方百打百中。”如发现患者舌质淡红或淡白，用益气、养血、温阳等法不效，常用血府逐瘀汤加减治疗而收效，说明中医症状、脉象等虽未显示出血瘀之象，并非活血为其禁用之法，考虑为有微观之血瘀之存在。案1病人，初见心悸，全身乏力，善太息以吸入为快，月经量少，色淡，舌尖有红点，明显属于气阴两虚，但主以生脉饮为主不效，改用血府逐瘀汤而显功，说明血瘀在此病证中占主要矛盾，药属中的故效捷；案2属于血瘀兼有痰湿，阻滞心脉，心脉不畅故见脉率不整，脉搏迟缓，治以活血通脉，兼祛痰湿，后以补健之剂治本收功。从以上两案可以看出，在病毒性心肌炎治疗中，并不能墨守益气养阴之成法，应权衡标本轻重缓急，有时径从活血入手而收佳效，这也印证了金元四大家之一的张从正的“邪去病自安”的理论。