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- 作者:王振涛|发布时间:2012-11-26|浏览量:809次
病毒性心肌炎是感染嗜心性病毒引起的心肌局限或弥漫性的急性、亚急性或慢性炎症,是心血管内科的常见病,是导致青少年猝死的主要因素之一,是继冠心病之后常见的心脏病病种之一。进入21世纪其发病有进一步升高的趋势,病毒性心肌炎的防治,尤其是青少年病毒性心肌炎的防治变的尤为重要。由于本病为病毒性疾病,西医尚无特效治疗方法,而中医药对本病的治疗显示出较大的优势。河南省中医院心血管内科王振涛
1.病毒性心肌炎的病变特点
(1)起病(初期):“邪之所凑,其气必虚”,禀赋不足,调摄失宜等导致正气亏损于内,适逢邪气侵袭于外,卫外失固,而发本病。风温之邪常从口鼻及卫表而入,侵袭肺卫,出现发热恶风,咽痛鼻干,咳嗽等症状;此阶段病机以邪气实为主,病邪位置表浅,尚未传人心经,故无心悸,心前区刺痛等表现,因而常被忽视而延误治疗。
(2)传经(中期):疾病初期若未及时治疗或治疗不当,正气未能驱邪外出,则会出现“逆传心包”。当正气亏虚不能抵御热毒邪气,热毒邪气邪气则循经传而入心。邪毒先伤“心用”,后伤“心体”, 心气不足,鼓动血行无力,血流不畅而形成瘀血,热毒之邪最易伤阴,而现心阴不足之象,心阴不足,脉道滞涩亦可形成瘀血。常见心悸、咽痛(干)、胸痛(闷)、烦热、气促、乏力,舌质暗红等症。此阶段病机以正邪相持,虚实夹杂为主。
(3)转归(后期)疾病日久,正气益亏,邪气深伏,病机以正气虚损为主,正虚邪恋,出现动则心慌气促,或疾病稍愈,每逢外感,则邪气来复,“内舍于心”,病情反复发作,缠绵难愈。
2.病毒性心肌炎的病机变化
病毒性心肌炎属中医学“心悸”、“胸痹”范畴。根据《内经》:“邪之所凑,其气必虚”及叶天士《温热论》:“温邪上受,首先犯肺,逆传心包”的理论,本病的产生系人体正气亏虚或外邪热毒侵袭伤正,内舍于心或经卫气营血之传变逆传心包,耗气伤阴,久则形成瘀血、痰饮等病理产物。目前为止,多数医家认为本病的病机关键是“虚”、“毒”、“瘀”,三者贯穿本病始终,“虚”即心之气血阴阳不足,验之临床,以气阴两虚最为常见,其次为阳虚,“毒”即邪毒,“瘀”两方面因素或含义,即血瘀及痰凝。
2.1邪毒侵心
病毒性心肌炎之所以发生,关键在于邪毒内侵。其急性期多风热毒邪外袭,侵袭肺卫,不得宣散,由表入里,致肺经郁热。由于心肺同居上焦,肺朝百脉,与心脉相通,故肺经郁热,浸淫及心,邪热毒邪消灼心阴,耗伤心气。证见肺卫外感证并心悸,胸闷,气短,动则加剧,全身乏力,汗出等。此即叶天士所谓“温邪上受,首先犯肺,逆传心包”之论。病理过程中,心气不足,血行瘀滞,阻于脉络,水津失布,则痰饮内生;痰饮停滞,久则化瘀,瘀血痰饮互相影响,二者既是病理产物,又是病情转化的重要因素。
2.2正气虚弱
除了外邪,不少医家认为正气虚弱是本病发生重要的甚至是主要的方面。正气虚弱或由禀赋不足,或因素体正气不足所致。气虚使脉动无力,血虚使心失所养,阴阳气血亏虚,外感之邪乘虚而人,内舍于心,客于血脉,使心脉不畅而引起心悸、怔忡、惊恐不安、不能自主等症。
2.3 邪犯胃肠[1]
进食生冷不洁之物,湿热之邪内犯胃肠,引起脾胃运化失司、阳明传导失职。湿热温毒之邪亦可沿脾经之支脉,从胃人膈注人心中,使心脏体用俱损而发为心瘅 [2]。
2.4手术创伤[3]
温毒之邪从破损处直人血络,循经逆传于心,损心膜、伤心肌,耗竭心气,致心主不明,心动失常,或气虚血瘀,心络不畅,心肌与心膜失于荣养,而发为心瘅。
3.病毒性心肌炎的辨证论治
根据病毒性心肌炎的临床表现、病机特点、疾病进程等分为四型:①邪毒侵心型②痰瘀阻络型③气阴两虚,瘀热互结型④心阳虚衰型。并制定清热解毒、化痰活血、益气养阴法是本病基本的治疗法则,应贯穿于本病治疗之始终。但临证虽难,病机不变,“虚、毒、瘀”孰轻孰重,心中要明,不必拘泥分期分型。或清解为主,或化瘀为主,或扶正为主,或诸法合用以图见功。遣方用药,须灵活多变,应知常达变,灵活运用。
3.1清热解毒,宣肺解表法
病毒性心肌炎的急性期多因风热毒邪外袭,侵犯卫表,内犯于肺,使肌肤失司,宣肃失用,临床表现为胸闷气短、咳嗽、咽喉红肿疼痛、恶寒发热等。因心肺同居上焦,肺主气,心主血,生理上相互为用,病理上相互影响,故温热毒邪又必浸淫心脉则心失所主,耗伤心之气阴,临床表现为心悸、心慌、气短等,治以清热解毒,宣肺解表为主,少佐益气养阴之品,正如叶天士谓:“务在先安未受邪之地”。方用银翘散加减。方中金银花、连翘用量宜大,清热解毒;荆芥、薄荷发散表邪;牛蒡子、甘草、桔梗宣肺祛痰利咽;芦根热清热生津;黄芪、麦冬益气生津。加用莲子心、酸枣仁以清热宁心安神;咽痛或红肿较甚者,加山豆根、玄参、板蓝根清热解毒利咽;伴腹痛腹泻者,加葛根、黄连、黄芩以清热利湿;胸闷者,加瓜蒌、郁金以行气宽胸。本期治疗以祛邪为主,解毒祛邪一定要彻底,不应因肺卫表证的消除而过早弃用解毒之剂,务求彻底清除隐患,以免温热毒邪留恋心肺,使病情反复。
3.2通阳祛痰,行气活血法
病毒性心肌炎的中期由于素体痰盛、瘀滞或热毒、湿热之邪耗伤正气,损及脾胃,脾失健运,助湿生痰,或热毒侵心,阻弊心脉,灼津为痰,且伤及气阴,气不行血,营阴涩滞而成瘀血。临床表现主要有胸闷而痛,心悸不宁,喘息咳嗽,痰黏色白,恶心呕吐,舌苔浊腻,脉濡。瓜蒌薤白半夏汤和血府逐瘀汤加减。方中瓜蒌、薤白、半夏化痰行气宽胸;丹参、赤芍、川芎、牛膝、活血通经,祛瘀止痛,牛膝兼引痰瘀下行;若咳痰色黄,舌苔黄腻者,加竹茹、胆南星、苦参以清热化痰;恶心呕吐者,加藿香、苏梗、佩兰以化湿和胃。应强调的是,在痰瘀症状不明显时亦不能忽视化痰活血的运用。临床上发现,在本病中期较早地使用活血化瘀常能增加治疗效果。对血瘀明显的患者亦是如此。总之,化痰活血法的正确运用对病毒性心肌炎患者症状的改善、病程之缩短及预后大有裨益。
3.3 益气养阴,兼清热毒法
本法常用于病毒性心肌炎的中后期。本证的发生是由于邪毒之势较重,气阴重耗,或失治、误治,耗气伤阴,气阴虚损而成。其临床表现为气短、乏力、心悸、胸闷、自汗或盗汗、少寐、咽干、口渴,舌淡红、苔少,脉细数等。心之气阴两伤,心失所养,故致气短、乏力、心悸、自汗或盗汗等。苔少、脉细数均示气阴已伤。本证的治法当以益气养阴为主酌加清热解毒药。养阴即是护心,多守一份营阴即是疾病向愈的保证。古人云:“炉烟已熄,灰中有火。”加用清热解毒药可防止旧病复发。选用生脉饮加减。西洋参、麦冬、五味子具有益气生津的功效;板蓝根清热毒;心悸不安者,加茯神、酸枣仁宁心安神;自汗盗汗加黄芪、浮小麦、麻黄根以益气敛阴止汗;便秘加瓜蒌仁、柏子仁、桑椹子以滋阴润肠;口渴加芦根、天花粉以养阴生津。
3.4温补心阳,镇心安神法
病毒性心肌炎恢复期常见症为心阳亏虚证。因中期热毒炽盛,耗伤气阴,久则气虚及阳,终至心阳亏虚。其临床表现为面色白,心悸气短,汗出肢冷,神疲乏力,舌质淡,脉细无力或结代。宜温补心阳,安定心神。方选羚桂龙牡汤加减。方中桂枝甘温人心经,温通经脉助阳化气;白芍味甘性温人肝脾经,益阴敛营;二者相伍调气血、振奋心阳,祛伏邪,共为君药。黄芪味甘性微温,人脾肺经,补气升阳;当归味甘性温人心经,活血调经,根据久病人络的理论,酌加活血化瘀之品;西洋参甘寒人心经,补气养阴;三者补气和血、养阴共为臣药。龙骨甘平归心经,镇静安神;牡蛎咸涩微寒,归肝肾经,平肝潜阳;两药相伍重镇收涩,潜敛心神;羚羊角味成性寒,人心肝经,平肝熄风共为佐药。甘草益气,补中复脉,调和诸药,助桂枝益心阳为使药。诸药合用扶正而不留邪,祛邪而不伤正,阴阳相得,气血相济。共奏通心阳、益心气、养阴血、止动悸之效。
参考文献
[1、3]郑锐锋,李春生,王小沙.病毒性心肌炎病因病机的探讨[J].中国中医急症.2004.09.13(9).599.
[2]凌锡森,王行宽,陈大舜.中西医结合内科学[M].北京:中国中医药出版社,2001.196~204.
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