系统性淀粉样变病累及心脏1例

系统性淀粉样变病为临床极少见疾病，国外报道发生率0.09%-0.80%，国内报道0.03%。临床表现多样，容易误诊，近日收治一较典型病例，报告如下。

1 病历摘要

患者男，53岁。因“胸闷、气喘7月，水肿5月，加重3月”为主诉于2007年12月14日收入院。患者7月前活动时出现胸闷、气喘等症状，休息后可以缓解，随之出现腹胀、纳差等，在当地卫生院以胃部疾病治疗，效果差。5月前出现双下肢水肿，逐渐出现全身水肿，在洛阳某医院诊断为心肌病、心力衰竭，给予利尿剂等药物口服半月，水肿稍减轻，后在该院住院治疗6天，症状无明显缓解。出院后坚持服用利尿剂等，效果差，胸闷、气喘、腹胀、纳差、水肿等逐渐加重，动耐力逐步下降，逐渐出现不能平卧。于2007年12月12日来我院急诊科诊治，急诊观察期间出现抽搐、意识丧失1次，心电监护示心室颤动，经除颤后转复窦律。近3月在家出现短暂意识障碍1次，抽搐1次。既往体健，在家务农，农闲时于煤矿工作，无不良嗜好。河南省中医院心血管内科王振涛

体格检查：T35.2℃，P 67次/分，R 19次/分，BP 85/60 mmHg。发育正常，营养差，形体消瘦，慢性病容。全身皮肤轻度黄染、巩膜黄染，前胸、颈部散在出血点（图1）。浅表淋巴结不大。眼眶周围淤斑。左眼巩膜内出血，睑结膜及口腔粘膜淤点、淤斑（图2）。舌体胖大，边有齿痕，舌苔白厚，散在瘀斑淤点（图3）。颈静脉怒张，胸廓无畸形，双下肺呼吸音低，散在细湿?音。心界扩大，心音低钝，心律齐，无明显杂音。腹膨隆，肝脏肋下7cm，剑下10cm，质硬，轻压痛。肝-颈静脉返流征（＋）。脾脏未触及。移动性浊音（＋）。全身凹陷性水肿，腰以下肿甚，下垂部位明显。四肢关节活动自如，病理反射未引出。

辅助检查：血常规：HB 118g/L；RBC 4.23×1012/L；WBC 9.79×109/L，N 77.34%，L18.94%；PLT 125×109/L。尿常规、大便常规正常，潜血阴性。肝功能：谷丙转氨酶 318.00U/L，谷草转氨酶187.00U/L，总蛋白53.20g/L，白蛋白33.90g/L，总胆红素74.09umol/L，直接胆红素43.70umol/L。肾功能：肌酐263.60umol/L，尿素氮 23.76mmol/L，尿酸727.00umol/L，总二氧化碳20.10mmol/L。电解质：钠、钾、氯、钙正常。纤维蛋白原4.13g/L。凝血功能正常。心电图：窦性心律，肢导低电压，V₁-V₃呈QS型。心脏彩超：左室普遍肥厚（左室后壁厚度18mm，室间隔厚度16.5mm），回声增强、增粗；右房轻大（55×48mm）；三尖瓣中度反流，二尖瓣轻度反流；中等量心包积液；左室舒张功能降低（E/A2.27）。肝胆脾胰彩超：肝脏增大，被膜光滑，肝实质回声增强、增粗；胆囊壁水肿、囊内胆泥形成；胰腺稍大，回声增粗，强弱不等；下腔静脉稍增宽（内径23mm）。胸部正位片：心影增大，双侧少量胸腔积液。腹部B超示中等量腹水。

    入院后初步诊断为心力衰竭、心包积液、胸腔积液、多脏器功能障碍，给予利尿、改善心肌代谢、营养支持、对症处理等。患者左室心肌对称性肥厚提示心肌病变，但不符合扩张型心肌病、肥厚型心肌病等诊断，且无高血压性心肌病、缺血性心肌病、瓣膜性心肌病、炎症性心肌病等依据，表现多脏器功能受损，考虑为风湿免疫、营养代谢方面疾病。进一步检查血沉正常，抗“O”正常，类风湿因子阴性。抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Smith抗体、抗核糖核蛋白/Smith抗体、抗干燥综合征抗原AB抗体、抗DNA拓扑异构酶-1抗体、抗组胺酰tRNA合成酶抗体均阴性。肾脏彩超：双肾大小正常，回声增强、增密、均匀，右肾周微量积液。患者心脏超声表现回声增粗、增强，心室壁肥厚但心电图有低电压，且V₁-V₃呈QS型而无心肌梗死依据，舒张功能降低，低血压等，与淀粉样病变心脏改变较为符合，考虑系统性淀粉样变病心脏损害。淀粉样变病病变组织病理学检查可提供诊断依据，心肌、肾脏、肝脏等病理取材患者不接受，遂于患者腹部皮下组织取材行病理检查，结果见纤维结缔组织内可见淀粉样变，刚果红染色阳性（图4），最终诊断系统性淀粉样变病。患者于诊断后2日症状减轻自动出院。

2 讨 论

系统性淀粉样变病是淀粉样物质沉着于全身各组织而引起的全身性疾病，临床表现复杂多样，肾脏最常受累，国内报道约占51.0％^[1]；心脏受累约占45.0％^[1]，国外报道约占60.0％^[2]。27.0％原发性淀粉样变性患者伴有肝淀粉样变性^[3]；约9.0％舌受累^[4]。其余可累及皮肤、脾脏、呼吸道、消化道、脑等。

淀粉样变性常分为原发性、继发性、遗传性和老年性四种类型^[5]。临床以原发性淀粉样变为最常见，病因和发病机制尚不完全清楚，多数认为是一种自身免疫反应的结果，淀粉样轻链蛋白沉积于各器官组织，造成结构和功能异常，引起相应临床症状和体征。也有认为淀粉样变性物质是由浆细胞产生的免疫球蛋白与纤维母细胞和内皮细胞产生的含硫酸性粘多糖相结合所形成的复合物^[6]。

本例患者出现心脏、肝脏、肾脏、脾脏、皮肤粘膜等多脏器组织受累，符合系统性淀粉样变病。患者以心脏受损为就诊主要表现，曾被误诊为扩张型心肌病、肥厚型心肌病等。在淀粉样变心脏损害中，可表现为心肌的对称性肥厚，心力衰竭，心律失常，心包积液，低血压，心电图低电压、V₁-V₃出现类似心肌梗死心电图表现等，而心功能不全被认为是主要临床表现。Gertz等^[3]认为心电图提示肢体导联低电压是心脏受累的重要线索。心脏超声是检查心脏淀粉样变病的最敏感最特异的无创性手段^[2]，左室腔可正常或减小，心室壁明显增厚，伴心肌呈强回声的粗颗粒状，是心脏淀粉样变性的特征性表现^[7,8,9]。室间隔、左右室壁、房间隔、乳头肌和心脏瓣膜都可增厚。早期以舒张功能不全为主，左室收缩功能往往正常，晚期则降低。常有心房扩大，小到中等量心包积液。粗颗粒状超声改变可出现于47%的患者^[8]。原发性淀粉样变患者病变进行期约70%常常具备以上心脏淀粉样变性的超声表现^[9]。

目前对本病尚无特异疗法，原发性淀粉样变性中较为肯定的治疗是苯丙氨酸氮芥(马法兰)和泼尼松的化疗方案。其他如长春新碱、卡氮芥、环磷酰胺、地塞米松和α干扰素等治疗也被尝试，但疗效不肯定。本病预后较差，诊断后一般生存期为1-2年，死亡原因主要为进行性心、肝、肾功能衰竭、出血及继发感染等。

参考文献：

1.       黄锋先,罗克勤.淀粉样变性病39例临床分析.广东医学,2001,22(10):925-926

2.         Obici L,Perfetti V,Palladini G,et al.Clinical aspects of systemic amyloid diseases[J].Biochim Biophys Acta,2005,1753(1):11-22

3.         Gertz MA,Comenzo R,Falk RH,et al.Definition of organ involvement and treatment response in immunoglobulin light chain amyloidosis(AL):a consensus opinion from the 10th  International Symposium on Amyloid and Amyloidosis[J].Am J Hematol, 2005, 79(4):319-328

4.         Basak PY,Ergin S,Sezer MT,et al.Amyloidosis of the tongue with kappa light chain disease[J].Australas J Dermatol,2001,42(1):55-57

5.       林静娜,孙静平,杨兴生.淀粉样变心肌病.中国医刊,2006,41(2):49-51

6.       董郡.病理学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,1996.35-37

7.         Klein AL,Oh JK,Miller FA,et al.Two-dimensional and Doppler echocardiographic assessment of in filtrative cardiomyopathy[J].J Am Soc Echocardiogr, 1988,1:48-59

8.         Cueto-Garcia L,Reeder GS,Kyle RA,et al.Echocardiographic findings in systemic amyloidosis:spectrum of cardiac involvemen and relation to survival[J].J Am Coll Cardiol, 1985,6:737-743

9.        
Pereira NL,Dec GW Jr.Restrictive and infiltrative cardiom yopathies [A].In:Crawford MH,Dimarco JP(eds).Cardiology[M].1sed.Mosby International Limited,2001