病毒性心肌炎的分期辨治

病毒性心肌炎是临床常见病、多发病，多发于青少年，其发病率逐年上升。由于本病为病毒性疾病，西医目前无特效疗法，而中医治疗有一定优势。近年来我们对病毒性心肌炎进行了较深入的研究，体会到随着疾病发展阶段－急性期、恢复期、迁延期、后遗症期的不同，其病机各有特点，对本病应西医辨病和中医辨证相结合，分期论治，抓住“虚、毒、瘀”三个病理关键，才能收到好的治疗效果。兹把分期论治经验介绍如下，供同道参考。河南省中医院心血管内科王振涛

1.分期

病毒性心肌炎的病程长短、病情变化不尽一致，其临床表现也各具特点，目前国内一般分为以下几期。

1.1急性期：新发病，临床表现明显且变化多样。病程多在6个月以内。

1.2恢复期：临床症状和心电图改变等逐渐好转，但尚未痊愈。病程多在6个月至1年以内。

1.3迁延期：临床症状体征及心电图改变常在感冒后或疲劳后重新出现，或超声心动图、X线检查心脏长期不回缩至正常大小，或心肌酶等实验室检查有病情活动的表现，但临床心功能尚好。病程多在1年以上，甚至数年。

1.4后遗症期：心肌炎经治疗后，心脏大小、结构及心功能均恢复正常，但遗留较稳定的心电图异常，如房室或束支传导阻滞、过早搏动及交界性心律等。

2.对各期病机特点的认识

2.1急性期：邪毒内侵是发病的关键

病毒性心肌炎的急性期多因风热毒邪外袭，侵犯肺卫，不得宣散，使肺卫失和，风扰热蕴，病及于心，邪热蕴结于心，阻遏心肺之气，使心脉不利，心肌受伤，心气心阴被耗，此即叶天士所谓“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”之论，证见肺卫外感证并心悸，胸闷，气短，动则加剧，全身乏力，汗出等，诚如《诸病源候论》所言：“凡惊悸者，由体虚心气不足，心之府为风邪所乘，或恐惧忧迫，令心气虚，亦受风邪。风邪搏于心，则惊恐不安。惊不自已，则悸动不安”。若热邪挟湿则影响脾胃，使湿热郁阻，气机升降失调，则证见心悸，身热不扬，纳呆，腹胀，呕恶口腻，大便不调之证。

2.2恢复期和迁延期：余邪未尽，气阴两虚，兼有血瘀

本病恢复期和迁延期则见外感肺卫表证已解，邪气始退，但正气已伤，余邪未尽，因热为阳邪，蕴结于心，则易耗伤气阴。热毒之邪，既伤心体又伤心用，使心气不足，鼓动血行无力，血流不畅而形成瘀血。瘀血既成，阻塞脉络，进一步使气血滞塞不畅，加重病情，即所谓虚可致瘀，瘀亦可致虚。所以瘀血不仅是病毒性心肌炎病程中的病理产物，同时亦是致病、加重病情的重要因素，故活血化瘀是恢复期、迁延期治疗中不容忽视的一个重要环节。

2.3后遗症期：脏腑失调，虚实夹杂

本期虽然邪气已退，但正气也损，脏腑失调，气血紊乱，变生气、火、虚、瘀并见，但以虚为本，火、瘀之实为标。临床上以各种心律失常多见，其实者多为血瘀心脉，症见胸痛，胸闷，脉律不整，心脏扩大，舌暗红或有瘀斑瘀点，脉涩或结代迟滞。其虚者则为心气亏虚，阴阳失调，症见心悸气短，胸闷憋气汗出，神疲乏力，舌淡苔白，脉虚结代等。

3.分期辨治

3.1 急性期

3.1.1 风热犯肺侵心证

症状　发热微恶寒，汗出，咽红肿痛，咳嗽，肌痛或皮疹，继之出现心悸、气短、乏力、胸痛等，舌质红，苔薄，脉浮数或促、代、结。

治法　疏风清热，解毒护心。

方药　银翘散加减：银花、连翘、大青叶、野菊花、贯众、薄荷、芥穗、豆豉、芦根、竹叶、麦冬、甘草。若热壅心脉，气血不畅，症见胸痛、脉结代者，加丹参、赤芍、苦参、黄连；若热毒耗气伤阴，症见乏力、心烦、口干、心悸者，加沙参、玉竹、玄参、生地；若风热入肺，痰热壅阻，逆传于心，症见发热、咳喘、痰多色黄、脉滑数，兼心悸、乏力、气短、胸痛等，可用麻杏石甘汤加味以清热宣肺，化痰定喘，宁心安神。

3.1.2 湿热侵脾攻心证

症状　反复发热，汗出不解，全身?痛，咽喉红肿，恶心呕吐，腹痛泄泻，倦怠乏力，胸闷腹胀，心悸或伴胸痛，头晕气短，舌质红、苔腻，脉濡数或有间歇。

治法　化湿清热，解毒宁心。

方药　甘露消毒丹加减：滑石、茵陈、黄芩、黄连、连翘、射干、薄荷、大豆卷、苦参、虎杖、苍术、甘草。若属风湿袭表，乘脾损心，气阳不足，症见恶寒发热、头重如裹、肌肉?痛、恶心呕吐、纳呆乏力、腹胀腹泻、心悸气短、舌苔垢腻、脉濡缓或结代，可用藿香正气散或雷氏宣疏表湿法加减以疏表化湿；若属湿热侵犯，表里俱实，扰乱心神，症见发热、腹泻腹痛、心悸胸闷、脉滑数或促，可用葛根芩连汤加味，以清热利湿，解毒透邪，宁心安神。

按语:外感邪毒、侵伤心脉证常见于病毒性心肌炎急性期初发之时，临床上以呼吸道或胃肠道病毒感染症状为主，发病同时或稍后可出现心悸、胸闷、乏力等心肌受累症状，但往往被原发病表现所掩盖。此时，如能常规检查心电图，可发现早搏，ST－T 改变，房室传导阻滞或心动过缓等。如早期发现，在着重辨治原发病的同时注意顾护心脏，则有望阻止心肌病变进展。心肌炎病程较长，在恢复期、迁延期、慢性期乃至后遗症时期，均可以复感邪毒而表现为本组证候，可按上述内容辨证治疗。此外，一些时行疾病如麻疹、痄腮、水痘等，也极易累及于心而发生心肌炎，临床上也应重点治疗原发病，同时及早顾护心气心阴。

3.2 恢复期和迁延期

恢复期和迁延期主要表现为邪毒留恋，心脉受损证和气阴两虚、毒瘀互结证。

3.2.1热毒不尽，伤阴耗气证

症状 心悸，气短，头晕，或伴低热不退，咽红肿痛，咳嗽，口干，心烦，手足心热，乏力，多汗，舌质红或淡红，苔少或伴中间黄苔，脉滑数或细数无力。

治法 清心解毒，养阴益气。

方药 野菊花、大青叶、射干、玄参、生地、赤芍、丹皮、川连、玉竹、炙甘草。低热，加银柴胡、地骨皮；咳嗽，加桔梗、葶苈子、前胡、杷叶；心胸疼痛，加瓜蒌、丹参、郁金、川芎；明显乏力、心悸明显，加生脉散；脉结代，加苦参、重用川连。

3.2.2湿毒留恋，伤阳耗气证

症状　心悸胸闷，肢体倦怠，神疲乏力，或伴发热起伏，肢凉汗出，面色苍白，纳呆便溏，舌淡红，苔白腻，脉濡缓或结代。

治法 清热燥湿，益气温阳。

方药 苦参、川连、苍术、厚朴、黄芪、桂枝、茯苓、甘草、丹参、郁金。四肢厥冷，加制附子、干姜；脉迟，加炙麻黄、细辛；纳呆，加焦三仙、焦槟榔片；便稀，加猪苓、泽泻；汗出，加龙骨、浮小麦；发热，加豆豉、大豆卷、鲜荷叶。

3.2.3气阴两虚、毒瘀互结证

症状  心悸心烦，胸闷气短，脉律不整，乏力，头晕多汗，口干舌燥，舌质淡或红或有瘀斑瘀点，苔少，脉细数无力。

治法 益气养阴，兼解毒活血。

方药  太子参、苦参、沙参、丹参、麦冬、玉竹、黄精、生地、郁金、莲子心、大青叶、甘草。偏气虚者，加黄芪、白术；偏阴虚者，加元参、百合；兼热毒留恋者，加丹皮、赤芍、野菊花；兼心脉瘀阻者，加川芎、降香、当归、姜黄；食欲不振，加焦三仙、内金；手足心热，加地骨皮；多汗，加浮小麦；心烦，加黄连、栀子。

按语: 上三型者以气阴两虚、毒瘀互结最为多见，可伴见各种类型的心律失常，

病机特点是邪实与正虚并重。治疗上，应侧重于祛邪和扶正并重，邪去则正安，正胜则邪却，二者均不可偏废。

3.3 后遗症期

病毒性心肌炎后遗症期主要表现为遗留各种异常的心电图，如ST－T 改变和各种心律失常，尤以室性早搏最多见，轻者可无明显自觉症状，重者表现为心悸，胸闷且伴有其他全身症状，影响正常的生活、工作，其治疗小儿和成人又有不同。

3.3.1儿童多见气阴两虚，虚火扰心证

症状　心悸，气短，胸闷，动则汗出，神疲乏力，反复感冒，心电图可见窦性心动过速，或各种类型的早搏，舌质红，舌尖有红点，苔薄白或无苔、脉沉细数或结代。

治法 益气养阴，宁心安神

方药 太子参、麦冬、五味子、当归、知母、生百合、茯苓、茯神、苦参、莲子心、丹参、生龙齿、甘草。腹胀、便秘者，加枳壳、大黄；伴慢性咽炎，咽中不适者选加玄参、板蓝根、牛子、连翘、木蝴蝶等。

3.3.2成人多见脏腑失调，可分为两型

3.3.2.1心脾亏虚、心神不宁兼瘀血阻络证

症状 心悸怔仲，偶或心前区疼痛，唇甲发?，乏力，头晕，自汗气短，面色苍白或萎黄，舌质淡或紫暗或有瘀斑瘀点，苔薄，脉细涩或结代。

治法 益气养血，佐以活血通络

方药 炙甘草汤合桃仁红花煎加减：炙甘草、生熟地、麦冬、阿胶珠、当归、苦参、太子参、桂枝、丹参、红花、川芎、地龙。兼阳虚，加淫羊藿，重用桂枝；兼食滞，加焦三仙、枳壳、九香虫；兼脾虚，加党参、白术、黄芪。

3.3.2.2心脉瘀阻证

症状 面色暗滞，口唇发青，胸中刺痛，心悸怔仲，乏力盗汗，胸中窒闷，心脏扩大，舌质隐青或有瘀斑，苔薄，脉涩或弦细或结代。

治法 活血化瘀，养血通脉。

方药 血府逐瘀汤加减：当归、生地、三七、丹参、山楂、赤芍、川芎、降香、枳壳。兼热壅血滞，加丹皮、野菊花、大青叶、川连、贯众、射干；兼气虚血瘀，加黄芪、党参 (或人参或太子参) ；兼阴虚血涩，加麦冬，元参；兼阳虚血凝，加制附子、桂枝、鹿茸、淫羊藿；兼气滞血瘀，加香附、郁金、乌药。脉结代，酌加苦参、川连、甘松、常山、羌活等；脉细涩，酌加阿胶珠、大枣；胸闷，加瓜蒌、半夏；心痛，加元胡、乳香、没药；肝大，加青皮、内金、五加皮。

按语：心脾亏虚、心神不宁兼瘀血阻络证多见于心肌炎后遗症期。属本虚标实、虚实夹杂，在治疗上，应重点补虚扶正，同时不忘祛实治标。心肌炎出现心肌损伤或心律失常(如早搏)之时常表现为本证。瘀阻心脉证常见于心肌炎病程较长者，但应注意到并非只有病程较长者才能见到本证。近年来的临床实践证实，以活血化瘀法为主治疗各期病毒性心肌炎均取得了较好的临床疗效，在急性期一般多与清热解毒法合用，在恢复期、迁延期一般多与调理气血阴阳之法合用，在后遗症时往往才单用活血化瘀法。心肌炎后遗症临床常表现为较稳定的心电图异常，如早搏、各种传导阻滞等，也有表现为心脏扩大或心室肥厚者，有的病人可无明显的自觉症状，临床上常无证可辨，采用活血化瘀中药长期坚持治疗，往往可以取效，这符合中医“久病入络”的学术观点。许多研究结果表明，丹参、益母草等活血化瘀中药具有改善心脏微循环，促进心肌细胞再生等作用，这些作用有利于消除心肌遗留病灶，促使疾病痊愈。

 

作者简介：王振涛（1963－），男，汉族，河南滑县人，博士学位，硕士研究生导师，从事中医药防治心血管病的临床、科研和教学工作。