孙建芝对心衰辨治的几点认识

已故河南省著名中医内科专家孙建芝教授，从事中医医疗、教学、科研工作40余年，学验俱丰，活人无数。尤其在心血管病的诊治方面尤多独到见解，然生前诊务、教学繁忙，著述甚少，本人曾长期跟随先生应诊，兹将其在心衰诊治方面经验整理如下。河南省中医院心血管内科王振涛

一、对病因病机的认识

孙建芝教授通过数十年的临床实践，认为心衰的辨证应立足于气虚，总括于阴阳，参之以血瘀、水湿的有无及程度。其总的病机为本虚标实，以气虚阳虚为本，血瘀水阻为标，治疗应从虚、瘀、饮三者着眼，根据疾病的不同阶段，阳虚的程度不同可有心阳不振、脾阳不运、肾阳虚衰的不同，分清孰重孰轻，治以温阳益气、活瘀利水，常收良效。以下分而述之：

1．1 阳气亏虚为心衰病机之本

祖国医学极其重视阳气对人体的作用。《素问•生气通天论》曰：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明。”血液是人体生命活动的保障，“血和则经脉流利”。而全身血液必须赖心中阳气的鼓动，温熙化赤，才能流到脉中，环周不休。故《素问•痿论》曰：“心主身之血脉”。

心衰早期出现动则心悸、气短乏力等症状，这与心气亏虚有关。因为心气为血液运行之动力，《诸病源候论》曰：“心主血脉，而气血通荣脏腑，遍循经络，……心统领诸脏，其劳伤不足，则令惊悸，恍惚，是心气虚也。”心气虚累及于肺，肺虚宣肃失常则出现喘证。气虚进一步发展则出现阳虚。由于血液的正常运行赖心之阳气的推动，今气虚推动不利，寒凝血脉滞涩，均可出现血瘀征象，临床上可见舌质紫暗，颈静脉怒张，腹中痞块，口唇紫绀等证。由于水不自行，赖气以运，而水其标在肺，其制在脾，其本在肾，心衰日久，累及肺、脾、肾之阳气，阳虚内寒，气化失司则内生水湿。水湿泛溢于肌肤则为水肿；水饮凌心射肺而见心悸、气短、喘促加剧。气虚阳损及阴,则出现气阴两虚。阳虚之极，则出现“阳脱之症”。

1．2 血瘀水阻为标

在心衰的发生发展过程中，瘀血和水湿均有不同程度的存在。瘀血的具体表现有口唇紫绀，脉络曲张，咯血，胸痛，舌质暗或瘀斑瘀点，胁下积块等。水湿的具体表现有下肢浮肿，腹水，胸水，苔白多津等。究其瘀血的形成，一由心阳本虚，鼓动血脉无力，血行迟缓，瘀于脉内；二由它邪阻闭心脉，如痰浊痹阻而使血运不畅。水湿的形成主要是由于阳气虚衰，脾失运化，肾失气化，肺失通调而致津液内停所致。另外血瘀脉道，阻遏津液的运行，亦可形成水湿。

1．3 水瘀互结、复耗心阳是心衰顽固难治的重要因素

气为血帅，气行则血行。心阳气虚，必致脉道瘀阻；津液是血液的组成部分，津液不断地出入脉道而与血液交换；当血脉瘀阻时，津血交换不利，则潴留为水，发为肿胀。气虚、血瘀、水阻三者的病理关系，可由前贤之言探之：如《金匮要略•水气病篇》指出：“血不利则为水”，唐容川在《血证论》中亦言：“水化于气，亦能病气”、“水与血相为倚伏”、“水病可累血，血病则累气”、“治血即以治水”等等。由于气、血、水之间的密切关系，血瘀、水阻一旦形成，又可阻遏阳气，日久阳气被耗，阳虚加重。然阳愈衰则血愈瘀，水愈停，进而形成一种心衰特有的恶性病理循环。因此瘀血、水湿是心衰重要的病理产物，又是继发的致病因素，水瘀互结、心阳复耗成为心衰顽固难治的重要因素。

二、辨治心衰应注意的几个问题

气虚阳虚兼血瘀水阻是心衰共同的病理变化，但三者在病情进展中相互影响，表现程度不同。据此，孙教授认为在治疗需要着重注意以下两个方面：

4．1 温阳与活血、利水的关系

4．1．1 温阳与活血：在心衰的病程中，由于心阳虚鼓动无力，血脉失养，均有不同程度的血瘀变化。血瘀既成，阳气郁遏，又可加重阳虚，故温阳与活瘀在治疗上有协同作用。所以治疗心衰在温阳的同时应配合使用活血化瘀药物以改善血运，活瘀通阳。

4．1．2 温阳与行水：阳虚与水湿互相影响。阳虚不能温运致使水湿停聚，水湿潴留又进一步阻遏阳气的运行，所以温阳利水在心衰治疗中多同时并用。在实际应用中可根据具体情况而又不同侧重。如阳虚水泛不重者，以补气通阳为主，稍佐以行水；阳虚与水肿俱甚的，则应温阳与利水并重；在水势急迫，上凌心肺而见气逆喘促不能平卧者，则应先行利水之法以救急，待水势稍缓后再温补利水并施。

4．2 量度用药

4．2．1 据阳虚的程度用药：心阳亏虚型程度较轻，可按照“通阳即是助阳”和《内经》“形不足者，温之以气”的原则，选用桂枝甘草龙骨牡蛎汤合四君子汤以通阳益气；心脾阳虚型，阳虚较重，里寒较甚，故加用性大温的附子以温中散寒，扶助脾阳，并用红参代替党参以增强补气之力；而对于阳气衰微，阴寒独盛的心脾肾阳俱虚，则要重用四逆汤以回阳救逆。

4．2．2 据血瘀的轻重用药：心阳亏虚型血循异常只表现为心脉瘀阻，血行不畅，治疗上选用丹参、当归、赤芍等和血之品活瘀通络，调畅血脉；心脾阳虚型其血瘀日久，结聚不散而形成了胁下痞块，治疗时就须丹参、红花、鳖甲等活血化瘀、软坚散结之品同用，以求积块消散，血络得通；心脾肾阳俱虚型其积块大且坚硬，非一般药物所能取效，故选用三棱、莪术、鳖甲等攻坚破积、软坚散结之药，希翼能奏效建功。

4．2．3 据水湿的缓急用药：心阳亏虚型其水湿潴留系由血不利化而为水，其势较缓，选用葶苈子、赤芍以和血行水；心脾阳虚型其水肿主要由于脾不健运，水湿泛滥，其势较急，则选用茯苓、泽泻、猪苓等药健脾利水，并加车前子以消除过剩之水液；心脾肾阳俱虚型见全身皆肿，喘促倚息不得卧，乃水势更急，泛溢诸身，上凌心肺所致，故在上述药物中加用椒目以收刹水势，平喘消肿。

4．3 阴阳分治，立足温阳：心衰证型有阴阳之别，应阴阳分治。临床上如果见到心气阴虚型患者，应施以益气养阴之法。但阴阳分治之中，又以温补阳气为主。心属火，为阳中之阳，人体生命活动有赖于心阳的温煦。心衰就是因为心之阳气虚，血脉运行不畅，以致脏腑经脉失养，功能失调。所以《素问?脏气法时论》说:“心病者，日中慧，夜半甚，平旦静。”日中阳气盛，心脏活动增强，故患者一般情况尚好。而夜半，阴气盛，阳气衰，心衰更为加重，故心衰治疗重在温补阳气。

4．4引起心衰的原发病不同，治疗应有所侧重，如风心病心衰，每兼有风寒湿邪伏留，反复发作，治疗在原用药基础上加用威灵仙、桑寄生、?莶草、防己、鸡血藤以祛风除湿，并嘱患者注意防寒避湿，预防感冒，防止风寒湿邪再次侵入为害；冠心病心衰，多见气虚挟痰挟瘀，闭阻心脉，可用人参、白术、黄芪、加冠心Ⅱ方合温胆汤，益气活血、祛痰通脉，若属气阴两虚，则用生脉散加温胆汤合用活血化瘀药物；肺心病心衰合并感染表现为喘促，咳嗽不能平卧者，又当泻肺利水，清热化痰，常选用麻杏石甘汤，葶苈大枣泻肺汤以治其标；高心病心衰，又当加用具有降低血压作用的药物,如夏枯草、野菊花、龙胆草、炒栀子、黄芩、丹皮、葛根、菖蒲、当归、川芎、钩藤、决明子、杜仲等。

总之，在辨治心衰时应参照西医诊断类型、原发疾病的不同，分别予以针对性的辨证施治，做到辨病与辨证相结合，则能收到更好的治疗效果。但应掌握心衰“气虚阳虚为本，血瘀水停为标”病机总纲，以“温阳、活瘀、利水”为治疗要点。在遣方用药上要根据病变程度，细心斟酌，轻症用平药，重症用峻剂。务求药症相对，则既可愈病，又无耗伤正气之虞。