孙建芝教授从肝论治冠心病经验

孙建芝教授,从事中医内科教学及临床工作近四十年,学验俱丰,治疗心血管病为其专长,在治疗冠心病心绞痛时往往据症侯从肝论治受到好的疗效,兹总结如下。河南省中医院心血管内科王振涛

1、冠心病心绞痛从肝论治的依据

肝藏血、主疏泄，以血为本，以气为用，体阴而用阳；肝的疏泄联系着全身的气机变化，协调着人体气血运行，其疏泄以藏血为物质基础。心主血脉，为气血运行的基本动力，肝藏血，调节人体循环血流量，心肝互相协调则心有所主，肝有所藏，脉道充盈，气血运行有序，脏腑组织营养充足，机体功能正常。正如《薛氏医案》所说:“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏。”孙建芝教授认为，冠心病病人多数为脑力劳动及／或性格急躁易怒、情志抑郁者，所以情志所伤是冠心病发病学中一个非常重要的原因。诚如《杂病源流犀烛?心病源流》:说“七情之由作心痛。”七情过极，情志不遂，肝气郁结，心之气血受阻，心络不和，即可发为胸痹。肝气郁结，日久不解，由气及血，多致瘀血阻络。如胸痹日久，气阴两伤，心肝气虚，肝胆疏泄不及，心气行血无力，痰瘀日久，而成正虚邪实之证，如素体阴虚，愤怒太过，或疏泄太甚，肝阳上亢，致肝火扰心，心肝火旺，火迫脉急，血为热结，亦致胸痹心痛，如肝火日久，阴血暗耗，络脉失养，风动脉挛，心脉瘀阻，多致胸痹日久不愈。因此，心痹可从肝胆论治，疏肝与柔肝为其基本大法。肝气郁结者，疏肝解郁以行气血，治之以刚；心肝阴虚者，柔肝养心以养阴血，治之以柔。俾刚柔相济，气血调和，则胸痹自除。

2、从肝论治胸痹三法

（1）疏肝解郁法 用于肝郁气滞，心脉不畅者，病人往往由情志因素诱发或加重，证见胸闷胸痛，情志抑郁，善太息以呼出为快，或嗳气频繁，纳少眠差，或心烦急躁易怒，舌苔薄白，脉弦。常选柴胡疏肝散或逍遥散加减。

（2）柔肝养心法 用于心肝阴虚之胸痹。证见劳累及情绪激动后心悸，胸痛胸闷，心烦急躁易怒，头晕目眩，手足心热，两目干涩，或口干咽干，舌质红，苔薄白，脉细数。常选一贯煎加减。

（3）清肝养心法 用于肝胆火旺,心阴不足之胸痹。证见胸闷灼热胸痛，或心中烦热，急躁易怒，口感口苦，失眠，头晕目眩，小便短赤，舌红苔黄，脉弦细数。药选丹皮，栀子，生地，川楝子，麦冬，白芍，丹参，郁金，枣仁等。

3、病案举例

案1：王某，女，59岁，干部，1995年9月19日初诊，阵发性左胸部闷痛10个月，加重3个月。1994年12月因生气出现左胸部憋闷疼痛，以后每在情绪激动及劳累后出现，春节后上述症状加重，在某医院诊为“冠心病，心绞痛”，住院治疗两个月症状无明显改善而出院。现在症：阵发性左胸部憋闷疼痛，放射左肩背，多因情绪因素、劳累而诱发，发作频繁，日3－10次不等，每次持续数分钟，含服速效救心丸、硝酸甘油可缓解，心烦易怒，善太息以呼出为快，夜眠多梦，气短乏力，两胁肋及腰部午后郁胀不适，舌质暗红，边有齿印，脉沉弦细。查体：HR：72次／分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心电图示：前间壁心肌呈缺血性改变，西医诊为“冠心病，心绞痛”，中医诊为胸痹。证属肝郁气滞，心脉不畅，兼气虚血瘀，治以疏肝理气，益气活血通脉，方用四逆散加味，药用柴胡12g，白芍12 g，枳壳12 g，制香附10 g，薤白10 g，郁金12 g，川楝子10 g，党参15 g，茯苓15 g，白术12 g，红花12 g，丹参30 g，川芎12 g，甘草6 g。六剂，水煎服，二诊心绞痛发作次数减少，睡眠转佳，两胁肋及腰部午后郁胀不适感已消失，上方加减共服药四十余剂， 诸症消失，已能上全天班，嘱病人慎情志，勿劳累，继服十二剂以善后。

案2：李某，女，54岁，干部，1990年5月16日初诊，五年前出现情绪激动和劳累后心悸，气短，胸部闷痛，曾在某医学院诊为“小灶性心肌梗死”入院治疗一个月，缓解后出院，以后病情时轻时重，一个月前由于劳累又出现心悸，胸痛，服心脉宁、丹参片等药效果差，现在症：劳累及情绪激动后心悸，胸痛，胸闷，心烦急躁易怒，胃脘满闷不适，腹胀，全身乏力，头晕目眩，出虚汗，咽干口苦，失眠，舌红少津，脉沉细。查体：HR：72次／分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心电图示：v₄、v₅、v₆导联T波低平，西医诊为“冠心病，心绞痛”，中医诊为胸痹，证属肝肾阴虚，血燥气郁，心脉失畅。治以滋阴疏肝，益气通脉。药用北沙参30g，麦冬12g，当归15g，生地15g，杞果15g，玄参15g，西洋参6g，川楝子12g，川朴花12g，香附12g，郁金12g，山楂30g，丹参30g，三七参粉（冲服）3g。

二诊（5月29日）：服上方12剂，心悸、气短等均较前减轻，胸痛发作次数减少，程度减轻，腹胀，纳差已愈，舌脉同前，仍感头晕，上方加钩藤30g，酸枣仁15 g，后加减共服用70余剂，诸症已消失，复查心电图在正常范围，随访一年未复发。