乙肝防治的“三大难点”，我们的特点

乙肝防治的“三大难点”，我们的特点

谭华炳  主任医师

 

乙肝是我国第一大传染病，是我国肝病的第一病因，乙肝的防治研究一直是我国传染病研究的重点。通过乙肝乙肝疫苗接种，抗病毒治疗，乙肝的发病率明显下降、预后显著改善。但是，乙肝防治中仍然存在问题，笔者将其归结为“三大难点”。十堰市人民医院肝病科谭华炳

一、杀灭乙肝病毒的药物没有诞生

抗生素有杀菌剂，杀灭乙肝病毒的药物还没有诞生。核苷（酸）类似物只能抑制病毒的复制，并力争在停药后依靠机体的免疫功能将病毒控制到检测不出的水平；即使接受规范抗病毒治疗的慢乙肝患者，也只有极少数的患者能够实现乙肝表面抗原转阴。想通过短期治疗，让乙肝病毒“就地正法”不现实。医务人员应该加强与患者的沟通，使更多的患者对疾病治疗有更加正确的认识即治疗乙肝，没有捷径可走。乙肝抗病毒治疗是一个长期过程，患者只有长期规范地接受抗病毒治疗，才有可能延缓疾病进展。虽然绝大多数患者不能实现表面抗原转阴，但仍有部分患者在治疗达标后，可以停药，维持病毒学应答。

中国治疗慢性乙肝的医疗虚假广告层出不穷，正是利用了慢性乙肝患者的心理弱点，肆意夸大部分药物的作用，宣称某些药物可以“短期内治愈乙肝”，或者“××基金会”项目，结果造成众多患者上当受骗，延误病情。

什么是治疗达标呢？2010版《慢性乙型肝炎防治指南》指出：对于e抗原阳性慢性乙肝患者，在达到HBVDNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg 血清学转换后，再巩固至少1年（经过至少两次复查，每次间隔6个月）仍保持不变、且总疗程至少已达2年者，可考虑停药，但延长疗程可减少复发。对于e抗原阴性慢性乙肝患者，疗程应更长：在达到HBVDNA低于检测下限、ALT正常后，至少在巩固1年半（经过至少3次复查，每次间隔6个月）仍保持不变、且总疗程至少已达到2年半者，可考虑停药。由于停药后复发率较高，可以延长疗程。

依靠抗病毒药物可达到长期强效控制病毒复制、阻止肝病进展的目的，同时其中部分药物还具有高e抗原血清学转换的特点。慢性乙肝患者只有接受规范的抗病毒治疗，选用能最大限度地抑制乙肝病毒、实现e抗原血清学转换（即“双达标”）的药物，并坚持定期复查，才能争取早日停药。

二、乙肝母婴传播“最后5%”如何消除

未采取阻断措施的乙肝母亲，95%在围产期会将病毒传染给婴儿。经过正规阻断措施帮助，乙肝病毒母婴传播的阻断有效率达95%左右，传染的可能性降至5%左右，宫内感染是5%的主要原因。

三、乙肝小三阳患者罹患肝癌可能性不容忽视

北京协和医院肝外科医生针对国外有关谷丙转氨酶（ALT）正常的小三阳患者不需要进行抗病毒治疗，即不需要针对罹患肝癌的可能性进行药物预防的观点提出质疑。该院肝外科医生认为，根据我国的临床经验，大部分乙肝相关性肝癌患者在最初确诊时，多为ALT正常的小三阳患者，不应忽略乙肝小三阳与肝癌的关联性。这部分患者恰恰因为其乙肝相关检查多为正常或者阴性而最容易被忽略，他们在临床上的受重视程度远低于大三阳、活动性肝炎患者。

2008年10月，美国国立卫生研究院（NIH）针对乙型肝炎的防治召开共识发展会议，就慢性乙肝抗病毒治疗的适应症提出指导意见，认为不活动的携带者或低度复制者（大多为ALT正常的小三阳患者）预后较好，不需要进行抗病毒治疗。然而北京协和医院肝外科医生基于大量临床实践指出，首先，即使乙肝小三阳患者预后较好，然而病毒并未完全清除，这部分患者的长期风险（肝硬化、肝癌等）仍然显著高于正常人群。其次，之所以没有证据证明抗病毒治疗在这部分患者中的效果，是因为所有慢性乙肝治疗指南均不建议治疗，从而形成了一个悖论。既然大量研究显示目前的抗病毒药物可以有效抑制病毒复制并降低乙肝病毒DNA水平，而且这些药物的副作用相对较小，那么不如同时在有条件的患者中进行试验性治疗，从而获得抗病毒治疗与长期预后之间相关性的直接证据

我国医学家的意见受到国际医学组织的高度重视。该指导意见的原作者之一Anna S. F. Lok教授回信称，她完全赞同北京协和医院肝外科医生的观点，应该在肝功能正常的乙肝小三阳人群中开展长期、大规模抗病毒治疗临床试验。目前我国医学家的意见和Anna S.F. Lok教授的回信均在美国肝病研究会杂志Hepatology上发表。

四、我们的特点

美国肝病权威专家Hans Popper说：“谁能阻止和延缓肝纤维化的发展，谁就将治愈大多数慢性肝病”。这一论述已经得到国内外学者的认同。中医药在防治感染性疾病方面的疗效已经得到证实，中医药在抗肝纤维化方面的疗效也已经得到证实。我科的肝康系列方剂在抗病毒、免疫调节、抗纤维化、治疗肝衰竭（肝坏死）方面疗效肯定。对部分高危“小三阳”我们正在进行中西医结合治疗观察。

依托三级甲等医院的技术优势，我科开展的肝癌介入治疗；脾功能亢进的量化、介入治疗；肝硬化顽固性腹水的治疗技术与国际接轨。

 

专家简介

谭华炳，科主任，传染病学教研室主任，教授/主任医师，硕士研究生导师，湖北省重点学科??湖北医药学院内科学学科带头人之一，湖北医药学院学报编委。享受省政府津贴和市政府特殊津贴。

主持省、市科技攻关项目10项。获省重大成果证书10项。获省科技进步三等奖1项，市科技进步奖4项。在国家核心期刊发表论文78篇。擅长于病毒性肝病、脂肪肝、高脂血症的诊疗。

专家门诊：周六

李金科，科副主任兼1病区主任。专家门诊：周二

李  芳，科副主任兼2病区主任。专家门诊：周一

占国清，肝病研究所副所长，教授/主任医师。专家门诊：周四

李  刚，科副主任，博士，专家门诊：周二

杜卫星，科副主任，专家门诊：周三

李儒贵，医院感染发热门诊负责人，专家门诊：周六

谢杏榕，副教授/副主任医师。专家门诊：周一

张薇薇，副教授/副主任医师。专家门诊：周三

胡  波，副主任医师/副教授。专家门诊：周二

任永生，肝病研究所副所长，博士，副教授。