结核性胸膜炎足疗程规范抗结核治疗后发生肝脏结核1例

肝脏结核是罕见疾病，肝周结核是肝脏结核的一个亚型更为罕见。即使在结核病流行地区，肝脏结核也较罕见^[1]，而且肝脏结核多属继发性，常表现为粟粒型^[2,3]。本文报道1例结核性胸膜炎足疗程规范抗结核治疗后发生肝周单灶结核的患者，希望引起同道注意。

1 病例资料十堰市人民医院肝病科谭华炳

1.1 主诉  患者  男性，23岁，陕西白河人，农民，因“发现肝脏实性包块4天”于入院2012年7月入院。

1.2 现病史  患者因患“结核性胸膜炎”规范、足疗程治疗11月，为了解全身健康状况，于4天前健康体检时发现肝脏实性包块，为明确包块性质入院。患者精神、食欲、睡眠正常，无发热、肝区不适，大小便正常，体力、体重无明显变化。

1.3 既往史、个人史  2011年7月因“咳嗽、胸痛、发热、盗汗2周”在第四军医大学诊断为“结核性胸膜炎”。抗结核治疗前乙肝病毒标志物阴性，肝脏彩超检查正常，肝功能正常，肾功能正常，血常规正常。予以规范抗结核治疗，疗程11月，入院前已停药10余天。否认肝炎、外伤手术史，无输血史，否认药物、食物过敏史。

1.4 体检  T37℃，P62次/分，R19次/分，BP120/80mmHg，神志清楚，答话切题，消瘦。皮肤黏膜无黄染，咽无充血，扁桃体无肿大，心肺体检未发现异常，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。神经系统检查：颈软，克布氏征阴性，生理反射存在，病理反射未引出。

1.5 辅助检查  ⑴ 血常规、肝功能、肾功能、凝血功能、AFP、CEA、血沉、乙肝标志物正常，丙肝抗体、HIV阴性。⑵ 双肺和肝脏CT：双肺纤维化病灶，硬结灶，双侧胸膜增厚，肝右前缘包膜下实性包块（炎性肉芽肿可能性大），肝脏结构正常，脾脏不大。⑶ 肝胆脾彩超：肝周实性包块（大小2.9×1.7cm，可行穿刺活检），在超声引导下肝周包块活检取材顺利。肝周包块活检物病理检查结果：结核性肉芽肿。⑷  行PPD试验（++）。

1.5 诊疗经过  根据病史体检、辅检，诊断为“肝脏结核”，给予抗结核治疗（INH、RFP、EMB、PZA及左氧氟沙星等），并给予护肝治疗。目前随访4月，彩超显示包块钙化。

2 讨论

如前所述，肝脏结核是结核病罕见病变。主要继发于身体其他部位的结核，多为全身粟粒性结核的一部分，只有当侵入的结核杆菌数量大，机体免疫力低下，以及结核治疗不及时、不正规时可能导致肝脏结核^[4]。与现有报告不同的是本例患者年轻、无粟粒性结核病史（仅有结核性胸膜炎病史）、无机体抵抗力低下的证据，在规范、全程抗结核治疗后出现肝脏结核，实属罕见。

肝脏结核按病理学类型可分为肝浆膜结核、肝内胆管结核、肝结核瘤、肝脏粟粒性结核及结核性肝脓肿。本例患者属于肝浆膜结核。

肝脏结核与肝脏肿瘤的鉴别诊断十分重要，有肝肿瘤误诊为肝脏结核的报道^[5]，肝脏结核误诊为肝脏肿瘤少见。有通过病理学与MSCT、MRI对比的方法证明MSCT及MRI对肝脏结核性肉芽肿具有较高诊断价值，在一定程度上能反映病变所处的病理时期^[6]，病例数仅8例。肝脏超声肝脏部分低回声及等回声结节与肝内实性肿瘤不易鉴别^[7]。从临床的角度看，通过症状体征、甲胎蛋白、乙肝标志物检测、肝脏超声、肝脏CT（和或MRI）检测不能完全鉴别，需要肝脏病理学检测确诊。与现有文献报告不同，本例患者有近期结核性胸膜炎病史，无肝脏病病史，甲胎蛋白正常，乙肝病毒标志物阴性，CT和彩超肝脏结构正常，首先考虑肝周结核，并通过肝脏病理学检测发现典型结核肉芽肿得到确诊（见图1）。

通过本例患者说明在结核病抗结核治疗过程中，除需要观察原有病灶变化，以及抗结核药物副作用外，还需要观察结核向其他组织的播散问题，防止医疗意外和医疗纠纷发生。

 

参考文献

1  Alvarez S Z, Carpio R. Hepatobiliary tuberculosis[J]. Dig Dis Sci 1983, 28(3): 193～200

2  秦权林, 肖开银. 易与肝肿瘤混淆的肝结核16例诊治分析[J]. 临床误诊误治, 2009, 22(3): 31～32

3  魏兆勇, 张元春, 陈如通, 等. 肝结核15例误诊原因分析[J]. 临床误诊误治, 2008, 21(6): 53～54

4  王锦波, 汪中波. 肝脏结核手术治疗八例报告[J]. 中华普通外科杂志, 2001, 16(4): 204～205

5  孙福荣, 敖  然, 王炳元, 等. 原发性肝癌误诊为肝脏结核[J]. 临床误诊误治杂志, 2010, 23(11): 1045～1047, 封3

6  王志军, 丛英珍, 许祖闪. 多层螺旋CT及MRI对肝脏结核性肉芽肿的诊断价值[J]. 放射学实践杂志, 2011, 26(3): 329～332

7        邹洪达, 鞠国华, 刘慧波. 肝脏结核1例的超声表现[J]. 中国超声医学杂志, 2005, 21(10): 763

 

[1]  作者单位  442000  湖北省十堰市  湖北医药学院附属人民医院