基于乙型肝炎病毒宫内感染的抗病毒治疗研究进展

谭华炳  主任医师 

    母婴传播途径感染乙型肝炎病毒（hepatitis B virus, HBV）的新生儿约90%～95%会发展为慢性肝炎，其中20%～25%患者将进展为肝硬化，甚至肝癌。乙肝免疫球蛋白（Hepatitis B immune globulin, HBIG）联合乙肝疫苗实施乙肝病毒母婴阻断技术已经得到公认，但仍有10%～30%阻断失败，国内外学者均认为与胎儿宫内感染有关。HBV宫内感染，是指新生儿出生前发生的乙型肝炎病毒感染，即使出生后进行主被动联合免疫，也不能阻断新生儿感染，通常认为感染率小于5%。新生儿出生24h内或１个月龄检测出HBsAg并持续至６个月龄者作为宫内感染的诊断标准^[1]。HBV通过胎盘、生殖细胞或外周血单核细胞（peripheral blood monouclear cells, PBMC）感染胎儿是发病原因。育龄期妇女乙型肝炎病毒表面抗原（Hepatitis B virus surface antigen, HBsAg）阳性率为5.0%～15.5%^[2-4]。我国由于人口基数大，处于生育期的乙肝携带者人群比较庞大，通过宫内感染传播乙型肝炎病毒的人群众多。近年来，在HBIG联合乙肝疫苗实施乙肝病毒母婴阻断技术的基础上，针对乙型肝炎病毒宫内感染抗病毒治疗的基础和临床研究取得了一定的进展，现综述如下。十堰市人民医院肝病科谭华炳

1  HBV宫内感染的基础研究进展

1.1 HBV通过胎盘宫内感染胎儿  HBV通过胎盘宫内感染是HBV传播的重要途径，机理尚不完全明确，综合国内外研究成果，可能与多种因素共同作用有关。一是HBV感染孕妇胎盘存在组织损伤：晏路标^[5]等应用光学显微镜检测HBV感染孕妇胎盘组织，并以健康孕妇胎盘作对照，发现HBV感染孕妇胎盘坏死水肿、较多中性粒细胞和淋巴细胞浸润、绒毛水肿、干绒毛硬化、绒毛间质纤维化和纤维素沉积；王爱莉^[6]等应用电子显微镜观察HBV感染孕妇胎盘组织，发现胎盘合体细胞呈不同程度增生、变性坏死。胞核不规则、核膜皱缩、局部核膜溶解、染色质边聚；粗面内质网肥大扩张；线粒体肿胀，嵴消失；毛细血管基膜增厚，大量纤维蛋白样物质在基膜沉积；还可见多种形态的病毒颗粒存在于合体细胞内。二是孕晚期胎盘生理变化有助于宫内感染发生：石理兰^[7]等发现，HBV经胎盘感染胎儿的时间主要发生在孕晚期，推测与该时期滋养细胞层逐渐变薄，HBV更容易突破胎盘屏障而感染胎儿有关。三是通过细胞转移HBV由孕妇扩散至胎儿：HBV感染孕妇的脱膜细胞，经过“细胞转移”至胎儿绒毛毛细血管内皮，引起胎儿感染；闫永平^[8]等通过免疫组织化学和原位杂交法检测HBsAg阳性孕妇足月分娩的胎盘，发现胎盘屏障中，HBV感染率由直接接触母血的绒毛滋养层细胞至绒毛间质细胞及胎儿面的绒毛毛细血管内皮细胞有逐渐降低的趋势。

1.2 HBV通过生殖细胞传播  经生殖细胞的垂直传播也可能是宫内感染的途径之一。国内有多篇报道认为妊娠晚期注射HBIG对阻断乙型肝炎病毒母婴传播有益，但不被学界认同。绝大多数学者认为，尚无有效的循证医学证据证明妊娠晚期注射HBIG对阻断乙肝病毒宫内感染的有效性^[9]，《慢性乙型肝炎防治指南（2010版）》也没有将该方法列入乙型肝炎病毒母婴阻断技术。乙型肝炎病毒夫婴传播也是当前当前母婴传播防治研究的的热点，黄天华^[10]等应用金黄地鼠精子与 HBV DNA重组质粒进行共培养后，与金黄地鼠正常卵母细胞受精，检测样本中可见阳性免疫荧光信号，表明以精子为载体，携带到卵内的HBV基因能够在胚胎细胞中复制和表达。夏良斌^[11]等对500多例丈夫HBsAg及HBeAg均为阳性的体健孕妇应用不同方案阻断HBV父婴垂直传播，发现婴儿的宫内感染率仍在12.1%～24.0%之间。从动物实验和临床观察均证明HBV父婴垂直传播不但存在，而且严重，我们在临床实践中也发现部分这样的病例，说明父婴传播也许是未来研究的热点。

1.3 HBV通过PBMC感染胎儿  被HBV感染的PBMC，可以通过胎盘屏障进入胎儿血循环。PBMC作为HBV转录和翻译的重要场所之一，可作为载体传播HBV^[12]，通过抗病毒治疗清除被HBV感染的PBMC可能是预防该类传播的希望。

1.4 经羊水传播  HBsAg阳性孕妇的血液、脐带血中的HBV标志物与羊水检测结果是一致的，提示HBV可进入羊水，HBV-DNA阳性的孕妇在孕期避免进行羊膜腔穿刺检查。

1.5 孕妇乙肝病毒载量  国内外研究证明，孕妇乙肝病毒载量与宫内感染有关。HBeAg状态、HBsAg滴度及HBVDNA载量是影响母婴传播的主要因素^[13]。在未经抗病毒治疗的HBsAg阳性孕妇中HBVDNA载量与HBsAg、HBeAg滴度均呈正相关，HBeAg可以较好的反映HBV复制水平^[14]。宫内感染与孕妇的乙肝感染状态有关，孕妇HBeAg、HBV DNA阳性是乙肝宫内感染的高危因素，脐血HBV DNA阳性是诊断宫内感染的直接指标，而单独HBsAg阳性不一定是宫内感染^[15]。孕妇乙肝感染状况与新生儿宫内感染率密切相关，孕妇血清HBeAg可作为宫内感染发生的预测指标；HBeAg阳性妇女待HBeAg转阴后再妊娠，可大大减少宫内感染的发生^[16]。目前循证医学证实，HBeAg转阴的概率较低，等待HBeAg转阴显然不是一个合适的指标，降低乙型肝炎病毒载量可能是现有条件下可以选择的方案。

2  HBV宫内感染的抗病毒研究进展

    既往孕妇妊娠晚期注射HBIG实施母婴阻断的技术由于缺乏循证医学证据，各种指南已经不再推荐。根据宫内感染基础研究成果，进一步提高乙型肝炎病毒母婴阻断成功率的关键显然在于抗病毒治疗。

2.1 孕妇不同情况下的抗病毒治疗的效果与安全性  已有研究证实，妊娠合并乙型肝炎病毒感染对妊娠、分娩结局均有不良影响，并且在肝功能异常的情况下影响更为显著^[17]。孕期肝功能异常与妊娠并发症及围生儿有着密切的关系，并且损害程度越重，对母婴生命造成威胁越大，加强孕期肝功能的检测并积极治疗能有效减少妊娠并发症的发生及对围生儿的影响^[18]，说明对妊娠期乙肝病毒感染肝功能异常者实施抗病毒、护肝治疗是必须的。妊娠8～24周肝功能异常（ALT≥3×正常值上限）、HBV DNA≥5 log10 copies/ml，根据患者意愿分为拉米夫定（lamivudine，LAM）或替比夫定（telbivudine，LdT）抗病毒治疗组和保肝治疗组，妊娠期发生活动性肝炎选择LAM或LdT治疗对母亲和胎儿是安全、有效的，可有效抑制HBV复制，降低ALT水平，减少HBV母婴传播的风险^[19]。方芳^[20]等发现慢性乙型肝炎妇女妊娠早期应用LAM、LdT和TDF是比较安全的，不会增加妊娠失败率。张彦芳^[21]等发现用LdT可以较安全有效地阻断乙肝病毒母婴传播且不影响婴儿发育。陈晓勤^[22]等对高病毒载量的孕妇妊娠晚期口服LdT，新生儿均予主被动联合免疫，进行Apgar评分和行为神经评分（NABA），观察其生长发育指标。治疗组新生儿生长发育指标和智能发育商均在正常婴儿范围内。LdT可以较安全有效地阻断乙型肝炎病毒垂直传播且不影响婴儿发育。姜秀浓^[23]等，彭保安^[24]等，姚展成^[25]等均发现LdT能有效阻断HBV母婴传播、对孕妇和胎儿无不良影响。王文萍^[26]等慢性乙型肝炎病毒感染孕妇（HBsAg/HBeAg双阳性，HBV DNA＞5 log10 copies/ml）分为LdT干预组和对照组，发现LdT组母体HBV DNA水平较服药前明显下降，两组均未发现明显不良反应。

    妊娠期间抗病毒治疗可以有效的病毒抑制，孕期相对安全和良好的耐受性，更为重要的是阻断HBV的母婴传播。临床工作中对于肝功能正常、高乙型肝炎病毒载量的孕妇，使用抗病毒治疗后，发生抗病毒药物的耐药问题；服药后母乳喂养问题和停药后肝炎波动的情况仍需进一步研究探讨。至今FDA认证为妊娠B级的抗病毒药物有LdT和替诺福韦（tenofovir，TDF）^[9]，妊娠Ｃ类药物为LAM。LAM是循证医学最多的药物，鉴于LAM在临床应用中的安全性数据不断增加，美国NIH将LAM升为妊娠Ｂ级的药物。我国《慢性乙型肝炎防治指南（2010版）》也将其与LdT、TDF一样，列为宫内感染抗病毒B类药物。我们在临床工作中在多例慢性乙型肝炎患者在妊娠前和妊娠全程使用LdT治疗，孕妇和婴儿未见不良反应。

2.2 HBV夫婴传播的阻断  崔咏怡^[27]等通过检测父系HBsAg阳性的流产胚胎中HBV DNA感染和表达情况，发现乙型肝炎病毒大三阳父亲更容易发生父婴垂直传播，女方HBsAb阳性与否不能完全阻断父婴垂直传播。有研究者通过洗涤精子清除HBV DNA，结果发现21份精液中仍有6份阳性，认为精子洗涤还不能完全清除精液中的HBV，学者们提醒将HBV感染者的精液用于人工授精应慎重^[28]。近年来，在孕妇使用LdT、LAM等抗病毒治疗的基础上，在乙型肝炎病毒载量高、肝功能异常的男性实施抗病毒治疗已经形成共识。但对肝功能正常的乙型肝炎病毒载量高的患者使用后如何停药，仍存在争议。

    总之，乙型肝炎病毒母婴阻断基础研究，形成了产后立即注射乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白联合的母婴阻断技术和基于宫内感染的抗病毒治疗。随着基础研究的进步，乙型肝炎病毒母婴传播阻断技术将不断完善，成功率将不断提高，造福广大乙型肝炎病毒感染夫妇。

 

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