乙型肝炎母婴传播及其阻断策略

乙型肝炎母婴传播及其阻断策略

    1996年世界卫生组织(WHO)调查表明，全世界约5%的母亲为HBV携带者。乙型肝炎表面抗原(HBsAg)阳性孕妇所生婴儿，在出生后半年内约40%～50%HBsAg为阳性，而HBsAg、乙型肝炎e抗原(HBeAg)双阳孕妇分娩的婴儿在出生后半年内HBsAg为阳性者可高达90%以上。我国产前检查HBsAg阳性率约有11.2%～12.5%，每年约有72万～80万名孕妇携带HBV，感染率高达88%～90%，母婴播在HBV感染者中可达30%-50%。困此阻断HBV母婴传播对控制HBV流行及其相关疾病的关键。十堰市人民医院肝病科谭华炳

    一、HBV母婴传播的方式

    目前认为HBV母婴传播主要有3种方式：宫内感染、产时传播及产后传播。对于产时和产后传播，采用乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白联合免疫基本可以阻断，但宫内的HBV传播中母婴传播阻断失败的最主要原因。

    (一) 产时传播与产后传播   产时传播包括分娩时外伤、接触母亲产道分泌物和混有母血的羊水、或在分娩时因子宫收缩使胎盘绒毛血管破裂致使少量母血渗漏入胎儿血循环引起。产后传播主要是接触母亲的唾液及母乳喂养而引起。

    (二) HBV宫内传播  宫内感染仅指胎儿期发生的感染，即胚胎形成至分娩前的感染。研究证实HBV的宫内感染率为15%，携带HBV的孕妇产前注射乙型肝炎免疫球蛋白，新生儿出生后即刻主、被动联合免疫措施可有效减少HBV宫内感染，提高对HBV高危新生儿（即母亲为HBV携带者）的免疫保护效果。

    二、HBV宫内感染的诊断

    新生儿外周血中出现HbsAg、抗HBc-IgM及HB V-DNA水平可作为诊断HBV宫内感染的依据。

    三、阻断是母婴传播的措施

    虽然采用主被动联合免疫，部分HBsAg阳性母亲的婴儿仍有慢性HBV感染发生。免疫失败率和孕妇血清病毒含量及免疫程序有关。单用疫苗时HBV-DNA阳性母亲的婴儿免疫失败率15%；当母血清HBV DNA浓度>10 pg/10 ul时，即使其子女出生时接受HBIG和乙肝疫苗的联合预防，也难以阻止HBV感染。为进一步减少母婴传播，可采用以下措施：

    (一) 减少母亲HBV感染   目前我国许多地区已将乙肝标志物列为婚前检查项目。应加强围产期保健，对HBV感染孕妇进行筛查、管理和监测。性接触也是HBV的主要传播途径之一，因此对易感妇女，尤其是配偶HBsAg阳性的妇女进行乙肝疫苗接种对减少母亲HBV感染进而减少母婴传播具有一定意义。

    (二) 减少母血中HBV含量   母婴传播免疫失败和母亲血中高的病毒含量有关，降低母血中病毒含量有望减少宫内感染及免疫失败的发生。HBV复制活跃(HBeAg阳性)已婚女性可采取避孕措施，进行有效的抗HBV治疗，待治疗后血中病毒滴度明显下降或HBeAg阴转后再考虑妊娠。HBV携带的孕妇临产前3个月每月注射一次乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)200IU或400IU（后者适用于HBsAg、HBeAg双阳性，HBV DNA阳性等HBV高载量孕妇），可以有效减少胎儿宫内HBV感染。

    (三) 新生儿乙肝免疫预防  HBV高危新生儿于出生后12小时内，一侧臀部注射HBIG 100IU或200IU，同时在另一侧接种一针10μg重组酵母乙型肝炎疫苗，间隔一个月和六个月分别接种第二针和第三针乙型肝炎疫苗。也可在出生后即刻肌注HBIG 100IU或200IU，于生后两周再肌注HBIG 一次，并于生后一、二和七个月龄时分别接种10μg乙型肝炎疫苗。

    (四) HBV高危新生儿的分娩方式问题  有研究报道自然产、剖宫产、负压助产的婴儿中乙肝疫苗免疫后保护性抗-HBs阳性率分别为80.8%、100%和66.7%， 说明剖宫产对减少胎儿HBV感染可能具有一定的保护作用。但剖宫产手术分娩 出血多，婴儿暴露于大量被污染的母血中，不能完全降低新生儿HBV感染率，故预防意义不大。因此应提倡阴道分娩，对阴道分娩的HBV携带者孕妇，应尽量不做会阴侧切及减少产程中胎儿局部损伤，防止母血渗入胎儿血循环造成HBV感染。

    (五) HBV高危新生儿的母乳喂养问题  母乳中含有多种营养成分和抗病毒物质，可使婴儿对常见病的发病率下降。但母婴间密切接触及母乳喂养是HBV母婴传播的不可忽视的部分。目前多数学者认为，若“小三阳”且HBV DNA阴性母亲产前和产后采取联合免疫措施的同时，可行母乳喂养。对HBsAg、HBeAg双阳性，或HBV DNA阳性等HBV高载量孕妇，建议人工喂养。

    (六) HBV高危新生儿的随访问题  尽管HBV高危新生儿已采取上述免疫阻断措施，仍必须建立定期的随访，以便及时发现有无抗体水平不足、免疫失败和再感染。若抗HBs＜10 IU/ml，立即加强注射重组酵母乙型肝炎疫苗10μg一次，并于加强注射后一个月再次检测，使抗HBs达到有效保护水平以上。

    总之，疫苗接种或HBIG联合乙肝疫苗仍是目前控制HBV感染的最有效手段。对妊娠妇女应加强HBV筛查，早期预测，采取综合预防措施，阻断HBV母婴传播的免疫失败，减少新传染源形成。