乙肝患者抗病毒治疗指征的“急”与“缓”

    慢性乙肝抗病毒治疗的一般适应证不是一成不变的，有时可以放宽，不必一定要等到谷丙转氨酶（ALT）上升到正常值上限的2倍，要“急”出手；有时也可以不必急于进行抗病毒治疗，有时需要左顾右盼“缓”接招。那么什么情况下抗病毒治疗的指征需要“急”或“缓”？十堰市人民医院肝病科谭华炳

    一、急

    年龄较大者、肝硬化患者和进行免疫抑制剂或化疗的患者治疗指征应放宽。40岁以上的感染者有许多已经进入到乙肝病毒感染自然史中的再活动期。在这一时期，有时ALT升高并不明显，常常达不到正常值上限的2倍；HBV DNA也常常低于10⁴拷贝/毫升，肝硬化患者甚至检测不出HBV DNA。但这并不意味着病毒在肝脏的破坏活动较少，而是病毒隐藏得更深，破坏活动更隐蔽，更容易导致肝硬化或肝癌的发生。因此2010年版《慢性乙型肝炎防治指南》专门提出40岁以上的乙肝病毒感染者抗病毒指证适当放宽的意见，认为这些感染者只要ALT异常或者肝活检病理改变明显，则应进行抗病毒治疗；肝硬化的患者则ALT、草酰乙酸转移酶（AST）或HBV DNA三者有其一异常就应该进行抗病毒治疗。进行免疫抑制剂或化疗的患者常常因为免疫功能受到抑制和化疗药物所致的肝损害，病毒危害更加严重，肝脏也更容易遭受损害。因此《慢性乙型肝炎防治指南》提出，这些患者无论ALT是否升高，病毒是否复制，只要筛选出乙肝表面抗原阳性，就应该进行抗病毒治疗。另外《慢性乙型肝炎防治指南》也提出，如果动态观察发现有疾病进展的证据(如脾脏增大)者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗。

    二、缓

    符合抗病毒治疗适应证的乙肝病毒感染者治疗有时也可以暂缓，但暂缓治疗在两版《慢性乙型肝炎防治指南》中均未提到。根据笔者的临床经验，乙肝病毒携带者ALT突然升高至正常值上限的10倍以上，乙型肝炎急性发作，其中少数患者是机体发生自发性免疫清除，有可能发生自发性e抗原甚至表面抗原的血清学转换，因此可不急于实施抗病毒治疗，只用保肝抗炎药物，动态观察1个月左右，如果患者的ALT和HBV DNA迅速下降，e抗原消失，则可能发生自发性免疫清除；如果病毒持续复制，ALT下降不满意，则可以考虑抗病毒治疗。不过，有时自发性免疫清除后，平稳一段时间也可能会复发。所以患者仍要注意监测。另外，ALT突然升高至正常值上限的10倍以上的患者也不适合使用干扰素治疗，暂给保肝抗炎药物，待ALT适当降低后再使用干扰素治疗也是许多医生抗病毒治疗的一种策略。