慢性乙肝诊治新理念

    慢性乙型病毒性肝炎是我国乃至亚太地区的主要传染病之一，严重危害了人们的健康。随着医学科学的日益发展，已经从“护肝对症治疗”发展到“抗病毒为主的综合治疗”。药物选择上，从80年代干扰素为主，到90年代拉米夫定，到阿德福韦、替比夫定、恩替卡韦、替诺福韦，无疑对乙型肝炎的治疗提供了新的手段。但是，如何选择治疗的最佳时机，如何选择合适的治疗药物，乙型肝炎的治疗是否已经能得到完全根治？有些患者盲目轻信某些缺乏科学依据的广告，耗费了大量财力，结果根本没有得到应有疗效，或根本不是治疗的时机，有的在治疗中病况有所反复甚至加重。现就慢性乙型肝炎为什么比较难治，如何来客观而科学地面对慢性乙型肝炎这一难题进行探讨。十堰市人民医院肝病科谭华炳

    首先是病毒本身。HBV侵入肝细胞是一个非损伤性的过程。每个肝细胞内有相当数量的HBV，以相当稳定形式长期存在。一旦机体的免疫系统对感染的肝细胞内的病毒进行清除的时候，才同时损伤了肝细胞，严重的可引起肝衰竭。目前的药物对这种存在于肝细胞内的稳定病毒结构没有直接抑制或清除作用，是造成在抗病毒治疗中不能完全清除乙型肝病毒的主要因素之一。另外，HBV基因型有8种。它的分布有一定的地理和区域性。我国主要是B型和C型。对干扰素治疗效果较差，且C型容易发展成肝硬化。乙肝病毒的基因型在自然条件和抗病毒治疗中容易发生变异。这是病毒适应存活环境、逃避药物攻击求得长期生存的一种本能。

    第二是机体因素。一般成人感染大多数（约95%）可通过机体的免疫系统将病毒彻底清除而不发生慢性化，即达到痊愈。但垂直传播感染者（母婴传播或夫婴传播）者90%会成为慢性感染者。从胎儿或出生发育期感染了乙肝病毒容易慢性化，并且大多会维持很长一段时期的病毒携带状态。化验表现为很高含量HBVDNA，但肝功能正常，称为“免疫耐受”状态。病毒不引起肝细胞破坏，机体的免疫系统也不能清除病毒。在这个时期暂不治疗。但必须要在专科医生指导下定期随访，包括肝功能、病毒标志和影像学检查等，及时捕捉治疗的合适时机。

    一旦免疫系统对乙肝病毒加以攻击，并进行清除，就会使肝细胞产生一定的炎症反应，出现转氨酶升高及出现黄疸等。如果这种对病毒的清除是适度的，则病毒会被抑制，肝功能逐渐恢复，进入康复期或疾病稳定期，如果肝细胞的炎症反应过度，可引起肝细胞的大量坏死，表现为病情加重。尽管现在肝病的治疗药物名目繁多，但如何来合理利用好有限的医疗资源还存在一定问题。盲目地认为治疗药物越多越好，越新越好，或者是使用了某种药物就能永久地控制病情，防治复发，这些都是片面的观点。

    2010年中国《慢性乙型肝炎防治指南》明确指出目前乙型病毒性肝炎的治疗总体目标：最大限度地长期抑制或消除乙肝病毒，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、原发性肝癌及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。“肝炎-肝硬化-肝癌”三步曲，HBV是最根本的致病因素，适时抗病毒治疗，控制肝脏的炎症。最终减少肝癌的发生。只要是有条件，有指征就应该积极进行抗病毒治疗。

    干扰素和核苷类似物两大类抗病毒药物。前者包括有国产的和进口的干扰素，后者包括拉米夫定、阿德福韦、替比夫定、恩替卡韦。以上药物都可以推荐为一线抗病毒药物。临床药理研究证实这些药物有很好的病毒抑制作用，减轻肝脏炎症和纤维化，可使病人受益，表现在延缓病情发展、提高生存率、减少原发性肝癌的发生。

    慢性乙型肝炎并非不治之症，只要定期作健康随访、规范地接受治疗、及时得到专科医生的的科学指导，就能比较有效的控制病情发展，提高生活质量。但应当指出，慢性乙型肝炎是可治的、难治的、长期的、复杂的，必须专科诊治。