慢性乙肝和肝硬化抗病毒治疗中的相同点和不同点

 

    乙肝病毒在肝脏内的持续复制是导致慢乙肝、肝硬化、肝癌发生的主要原因。对慢乙肝而言，积极抗病毒治疗是为了防止疾病进展到肝硬化或肝癌阶段；肝硬化治疗目标是延缓和降低肝功能失代偿的发生和肝癌的发生。慢乙肝、肝硬化、肝癌每个阶段要步步为营，才能长治久安，下面谈一谈慢性乙肝和肝硬化抗病毒治疗的相同点和不同点。十堰市人民医院肝病科谭华炳

    治疗时机：肝硬化如符合抗病毒条件应立即抗病毒治疗

    《中国慢性乙肝防治指南》指出，慢乙肝HBeAg阳性者 HBV DNA ≥10⁵拷贝/m l或者HBeAg阴性者HBV DNA ≥10⁴拷贝/m l，肝功能检查 ALT ≥2倍正常值需要进行抗病毒治疗；如ALT＜2倍正常值，肝脏活检有肝脏坏死、纤维化需要治疗。

    肝硬化“家底薄”，肝脏的贮备功能差，抗病毒的门槛更低。“对于代偿期（比较轻）的肝硬化而言，只要HBeAg阳性者的HBV DNA≥10⁴拷贝/ml或HBeAg阴性者的HBV DNA≥10³拷贝/ml，都需要抗病毒治疗。失代偿期（比较严重）的肝硬化患者，只要被测出有乙肝病毒，就需立即抗病毒治疗”。

    肝硬化抗病毒治疗3年，使肝癌的发生率减少近一半，坚持10年，可使部分早期肝硬化完全逆转，摘掉肝硬化的帽子；对严重的肝硬化患者，抗病毒治疗可缓解病情，减少肝移植的比例，延长生存时间。

    治疗疗程：肝硬化无明确的停药时间

   “我什么时候才能停药呢”是许多患者常问的话。无论是慢乙肝还是肝硬化，短期治疗（小于1年）停药后都会导致高比例的复发，使患者陷入“治疗-停药-复发”的恶性循环，而每一次的乙肝复发都会加重肝脏的纤维化，最终离肝硬化、肝癌越来越近。

    《中国慢乙肝防治指南》指出，e抗原阳性的慢性乙型肝炎患者治疗一年后，如果HBV DNA低于检测下限、肝功正常而且e抗原出现血清学转化后，还需要巩固治疗1年，总疗程至少两年的患者才可以在医生指导下停药。很多人误认为“小三阳”（e抗原阴性慢乙肝）比“大三阳”好治，其实“小三阳”患者的复发率更高，因此治疗时间需更长。e抗原阴性慢乙肝患者治疗一年后，如果HBV DNA低于检测下限而且肝功正常后，还需要继续治疗1年半，总疗程至少需要2年半左右。

    肝硬化无论是代偿期还是失代偿期，都需要长期甚至终生的抗病毒治疗。

    治疗策略：优化治疗

    抗病毒药物主要分为干扰素和核苷（酸）类似物。代偿期肝硬化慎用干扰素，失代偿肝硬化禁用干扰素。慢乙肝可视情况选用干扰素或核苷（酸）类似物。

    《中国乙肝防治指南》优化治疗的策略，24周是关键时间点。如果HBV DNA＜10³拷贝/ml，可以继续单药治疗，如果HBV DNA＞10³拷贝 /ml，预示远期发生耐药可能性大，可在保持原来治疗的基础上，加用没有交叉耐药位点的药物联合治疗。防治乙肝耐药，加药优于换药。“在处理耐药的策略中最差的就是换药，现在全世界的指南都把换药这个办法摒弃掉了”。

    肝硬化进行初始联合，即开始抗病毒治疗时就采用两种不同耐药位点的核苷（酸）类似物进行治疗，疗效同样是有目共睹。

    定期监测：提高疗效，减少副作用

    抗病毒治疗不意味着进“保险箱”，需要定期监测，通过随访来了解药物的疗效、不良反应及疾病进展等情况。肝硬化的患者需要特别留意药物的不良反应。“在较轻肝硬化，四种核苷（酸）类似物都可以用。在重症阶段，有使用恩替卡韦乳酸酸中毒，在CK水平升高时，使用替比夫定要格外小心”。

    慢乙肝每隔3-6月进行一次乙肝五项、HBV DNA和肝功能等各项检查，随访中如有病情变化，应缩短随访间隔。肝硬化，特别是肝癌的高危人群（大于40岁，男性、嗜酒、肝功不全等）除了以上常规检查外，还应该3-6个月检查一次AFP和腹部B超，以期尽早发现肝癌。

    肝硬化和慢乙肝都需要进行长期抗病毒治疗，但是肝硬化的治疗时机应尽早，而且没有明确的停药时间。除此之外，这两类患者都需要坚持定期监测，并根据乙肝病毒的检测结果进行优化治疗。