Amplatzer封堵器治疗婴儿期动脉导管未闭的临床效果分析

[摘要]目的 评价应用Amplatzer封堵器治疗婴儿动脉导管未闭的临床效果。方法 31例动脉导管未闭婴儿应用Amplatzer封堵器行动脉导管封堵术，平均年龄9.3±3.7（6～12）月，平均体重8.6±2.5（范围5.8～11.2）Kg。主动脉侧位造影确定动脉导管的形态和导管最窄处直径，选择封堵器。经静脉途径置入封堵器。术后24小时、1月、6月、12月行胸片和超声心动图随访。结果 血管造影测定导管最窄处直径1.3～4.9mm。术后即刻完全封堵9例（81.8%），术后24小时彩色多普勒超声检查全部患儿均成功封堵，随访无严重并发症。手术时间57±23（45～130）min，X线透视时间13±8.9(5.1～28)min。结论 Amplatzer导管封堵器治疗婴儿期动脉导管未闭是一种安全有效的方法，但尚需广泛的临床实践和长期随访评价其效果。山东大学齐鲁医院小儿内科杨杰

[关键词] 动脉导管未闭；Amplatzer导管封堵器；婴儿

 Clinical results analysis of transcatheter closure of patent ductus arteriosus in infants using the Amplatzer Duct Occluder

[Abstract] Objective To assess the clinical results of transcatheter closure of patent ductus arteriosus in infants with the Amplatzer duct occluder.Methods Thirty-one infants underwent transcatheter closure of patent  ductus arteriosus at a mean ± SD age of 9.3 ± 3.7 (range:6 to 12) months and weight of 8.6 ± 2.5 (range: 5.8 to 11.2) kg.A lateral view aortogram was made to determine the morphology and the narrowest diameter of the ductus and select the size of the device.Occluder was implanted using the anterograde venous approach. Follow-up evaluations were made with chest X-ray and echocardiogram at 24 hours and 1,6 and 12 months after implantation. Results Measured angiographically the narrowest diameter of the ducts ranged from 1.3-4.9mm.Nine patients (81.8%) immediately achieved complete occlusion, and on color Doppler examination the closure rate was 100% within 24 hours of implantation.No significant complications occurred in the follow-up period.Procedure time at a mean ± SD was 57 ± 23 (range:45 to 130) minutes and fluoroscopy time 13 ± 8.9 (range:5.1 to 28) minutes.Conclusions Percutaneous PDA closure with the Amplatzer duct occluder decice is an safty and effective method for the treatment of PDA in infants. Further experience and long-term follow-up are still needed to assess the result of this device.

[Key words] patent ductus arteriosus；Amplatzer duct occluder；infants

动脉导管封堵术在技术上已经成熟，正逐步取代外科手术成为动脉导管未闭（PDA）的首选治疗

 

方法。本文总结了我院使用Amplatzer封堵术治疗婴儿动脉导管未闭的临床效果，并评价其随访结果。

1 资料和方法

1.1 研究对象 1999年10月至2003年6月，31例PDA患儿(男14，女17)行动脉导管封堵术。平均年龄9.3±3.7（范围6~12）月，平均体重8.6±2.5（5.8~11.2）Kg。术前经临床、心电图、胸片和超声心动图检查证实为PDA。伴发的畸形包括小型肌部室间隔缺损1例，卵圆孔未闭2例。1例为手术后残留的PDA分流。肺动脉压正常者23例，轻度增高6例，中度增高2例。

1.2 器械 美国AGA公司生产的Amplatzer动脉导管封堵器是一种可自膨胀的蘑菇型、由镍钛记忆合金丝编制而成的装置，中间填充高分子聚酯以促进血栓形成。根据封堵器“腰”的直径分为若干型号：4~6、6~8、8~10、10~12、12~14、14~16；4~6和6~8长度为7mm，其余8mm。输送装置包括内芯和外鞘，鞘管外径5~7 Fr (根据封堵器大小)。

1.3 操作过程 氯胺酮全麻后分别穿刺股动、静脉，进入动脉后立即给予100 UI/kg肝素化。沿股动脉送入猪尾导管至主动脉弓和降主动脉交界处行侧位造影，以了解动脉导管的位置、形态和大小。采用常规右心导管从肺动脉经动脉导管进入降主动脉，置入260cm交换导丝；将输送鞘沿导丝送入降主动脉，撤除导丝和内鞘。选择较PDA最窄径大3~4mm的封堵器，在生理盐水中排净气泡，旋在主控钢丝顶端并回旋半圈，由主控钢丝收入装载鞘，送入传送鞘。将封堵器降主动脉端释放，回拉使其贴近动脉导管降主动脉开口处，回撤外鞘完全释放封堵器，使其“腰部”恰在PDA最窄处。听诊无杂音后10min重复主动脉造影，无明显中央型分流，逆时针旋转主控钢丝将其与封堵器分离。测压后撤除所有鞘管，压迫止血，加压包扎。术后24h、1月、6月、12月行胸片和彩色多普勒超声心动图随访。

2 结 果

31例患者均成功封堵，术后即刻完全封堵22例（70.97%）。降主动脉造影示PDA最窄径平均2.8±1.4 mm（范围1.3~4.9mm）。置入封堵器的4~6mm 3例，6~8mm 7例，8~10mm 1例。手术时间57±23（范围45~130）min，X线透视时间13±8.9（范围5.1~28）min。术后即刻听诊2例有轻度收缩期杂音，24h后杂音消失；10例术后造影有明显的“腰部”切迹，1例导管较粗无明显切迹，但主动脉造影无残余分流，听诊无杂音；2例术后10min造影有少量周围型分流，无中央型分流，术后24h超声心动图证实分流消失。术后24h 超声心动图示全部患儿均完全封堵，无残余分流及心脏杂音。全部病例均未发生栓塞和溶血。患儿均于术后48小时出院。术后心电图、胸片和Doppler超声心动图随访，随访时间为术后1~15月（7.3±3.6月），全部患者无临床症状，无封堵器破损和移位、肺动脉和降主动脉梗阻，4例肺动脉高压者降至正常范围。

3 讨 论

1966年Porstmann首次采用封堵术治疗动脉导管未闭，此后各种类型的弹簧圈和封堵器应用于临床^{[1、2、3、4]}，临床效果也不尽相同。Cook可分离弹簧圈适于关闭小型PDA(<2 mm)，关闭大型PDA时容易出现残余分流、溶血和脱落。1998年，Masura^[5]等首次报道使用Amplatzer封堵器治疗PDA，该封堵器时为封堵中到大型PDA 而设计的，近年来在临床上已广泛应用^{[6 7 8]}，降低了残余分流、栓塞和溶血的发生，尤其适用于大型PDA。与其它封堵器如双面伞、可控弹簧圈等相比，Amplatzer导管封堵器作了几点改进，降低了残余分流的发生；可重新置放和回收，减少了栓塞的发生；所需的输送鞘(5 Fr to 7 Fr)小，适合小体重儿。Amplatzer导管封堵器生产商（美国AGA公司）不主张体重5Kg以下者应用，我们所选患儿的最低体重为5.8Kg，结果表明，Amplatzer导管封堵器治疗婴儿动脉导管未闭24小时封堵率为100%，与诸多的临床报道相似，不仅适用于大、中型，而且适用于小型PDA^{[9 10]}。对小型动脉导管，如果所需的小型封堵器能够通过5F输送鞘送入且动脉导管的解剖结构适宜封堵，Amplatzer封堵器较可控弹簧圈更为适用。

随访未发现明显的肺动脉和主动脉梗阻，但这是体重较小的婴儿容易发生的主要问题^[11]。婴儿主动脉弓峡部较小，封堵器在主动脉端突出相对较大，动脉导管的解剖结构（长度、大小、PDA与主动脉弓的夹角）也是造成并发症的因素。有报道1岁内并发症的发生率为8.2%，1岁以上发生率为3.8%。尽管有报道应用Amplatzer封堵器治疗体重<4kg的患儿，但增加了封堵器置入的难度^[12]。我们在操作中也发现体重较小者应用配套提供的相应输送鞘进入右室流出道较为困难，更换较大的输送鞘或采用Cook输送鞘操作容易顺利进行。动脉导管未闭手术结扎后有残余分流或再通者，右心导管通过动脉导管较困难，上述有1例此类型者成功进行了封堵，可能是由于结扎后造成动脉导管管壁不规则的缘故。

婴儿期动脉导管的弹性大，选择封堵器时应考虑该年龄组的解剖特点，选用较大型号的封堵器，我们所选用的封堵器较造影所测的PDA最窄径大3~4mm。大多数情况下，封堵器“腰部”切迹与即刻封堵效果显著相关，但切迹形成并非封堵效果的唯一标志。上述病例中有1例“腰部”切迹良好但听诊仍存在连续性杂音，术后10min造影有中央型分流，更换大一型号封堵器后杂音和分流消失。故我们认为，封堵完成后在主控钢丝脱离封堵器之前，检查“腰部”切迹、听诊无典型的连续性杂音、造影无中央型分流三者缺一不可。

 Amplatzer封堵器治疗婴儿PDA是一种安全有效的方法，适于各种直径的PDA封堵，相对于年长儿操作较为困难，操作时间延长。由于实施的病例尚不多，对低体重患儿还需要大规模的临床应用及长期随访以确定起安全性。

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6.Podnar T,Masura J.Percutaneous closure of patent arterial ductus using special screwing detachable coil.Cath Cardiovasc Diagn,1997;41:386-391.

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