先天性心脏病经导管介入治疗指南（5）

室间隔缺损封堵术
　　1988年Lock等首次应用双面伞关闭室间隔缺损(简称室缺，VSD)，随后改进为CardioSEAL双面伞，1994年Sideris报告纽扣式补片法封堵VSD。上述方法由于残余分流、并发症多等未获推广应用。1998年以来，Amplatzer肌部和膜周部封堵装置相继研制成功，初步应用结果是满意的，但尚需更多病例观察及术后进一步随访。山东大学齐鲁医院小儿内科杨杰
一、适应证及禁忌证
(一)适应证
1．膜周部VSD：(1)年龄：通常≥3岁；(2)对心脏有血流动力学影响的单纯性VSD；(3)VSD上缘距主动脉右冠瓣≥2 mm，无主动脉右冠瓣脱入VSD及主动脉瓣返流。
2．肌部室缺，通常≥5mm。
3．外科手术后残余分流。
4．其他：心肌梗死或外伤后室缺虽非先天性，但其缺损仍可采用先心病VSD的封堵技术进行关闭术。
(二)禁忌证
1．活动性心内膜炎，心内有赘生物，或引起菌血症的其他感染。
2．封堵器安置处有血栓存在，导管插入处有静脉血栓形成。
3，缺损解剖位置不良，封堵器放置后影响主动脉瓣或房室瓣功能。
4．重度肺动脉高压伴双向分流者。
二、操作方法
(一)术前准备
1．心导管术前常规。
2．术前体征、心电图、X线胸片及超声心动图检查。
3．相关化验检查。
4．术前1天静脉注射抗生素一剂。术前1天口服阿司匹林，小儿3-5 m mg／(kg·d)，成人3 mg／(kg·d)。
(二)常规诊断性导管术及超声心动图检查
1．左右心导管及心血管造影检查
　　局麻或全麻下作股静脉及股动脉插管，常规给予肝素100 U／kg，先行右心导管检查，测量压力及血氧，检测肺动脉压力及Qp／Qs。以猪尾巴导管经股动脉达主动脉及左室测压，左室长轴斜位造影，测量VSD大小及其距主动脉瓣的距离，随后作升主动脉造影观察有无主动脉瓣脱垂及返流。
2．经胸超声(TrE)或经食道超声(TEE)检查
评价VSD的位置、大小、数目、邻近结构、与瓣膜的关系，膜部VSD需测缺损边缘距主动脉瓣距离，膜部室隔瘤形成等。近心尖部肌部VSD，周围解剖的检查有助于封堵器及途径的选择。
(三)封堵方法
1．膜周部VSD封堵方法：目前最常用的为Amplatzer膜周部VSD封堵器及输送系统进行封堵术。

(1)建立动静脉轨道：通常应用右冠状动脉导管或其他导管经股动脉、主动脉至左室，经探查导管头端经VSD人右室，然后将0．035英寸(1英寸=2．54 cm=0．0254 m)的软头长交换导丝经导管插入右室并推送至肺动脉或上腔静脉，然后由股静脉经端孔导管插入圈套器，套住肺动脉或上腔静脉的导丝，由股静脉拉出，以建立股静脉-右房-右室-左室-股动脉轨道。

(2)由股静脉端沿轨道插入合适的长鞘至右房与右冠导管相接(接吻式导管技术)，将长鞘及扩张管一起沿导丝插至主动脉弓部，后撤长鞘内扩张管，然后缓缓回撤输送长鞘至左室流出道，由动脉端推送交换导丝及右冠导管达左室尖端，该时置左室内的长鞘头端则顺势指向心尖，然后动脉端换猪尾巴导管，插至左室，撤去交换导丝。

(3)封堵器安放：选择合适大小的封堵器连接专用的输送导丝和递送导管，使封堵器维持在不对称位。然后经长鞘插入输送系统将封堵器送达长鞘末端，在TEE／TIE导引下结合X线透视，回撤长鞘使左盘释放并与室间隔相贴，确定位置良好后，封堵器腰部嵌入VSD，后撤长鞘，释放右盘。在TEE／TrE监视下观察封堵器位置、有五分流和瓣膜返流，随后作左室造影确认位置是否恰当及分流情况，并作升主动脉造影观察有无主动脉瓣返流及主动脉瓣形态。

(4)释放封堵器：在X线及超声检查效果满意后即可释放封堵器，撒去长鞘及导管后压迫止血。
2．肌部室间隔缺损封堵方法：(1)建立经VSD的动静脉轨道：由于肌部VSD可位于室间隔中部或接近心尖，在技术上与膜部VSD堵塞术不尽相同。通常建立左股动脉-主动脉-左室-右室-右颈内静脉(或右股静脉)的轨道。(2)封堵器的安置与释放：①顺向途径：长鞘经颈内静脉(或股静脉)插入右室，经VSD达左室然后按常规安置封堵器；②逆向途径：当肌部VSD接近心尖，右室面肌小梁多或右室面缺损较小难以顺向途径插入者。
三、疗效评价
　　封堵器安置后在TTE／TEE及左室造影下观察，效果良好：封堵器安置位置恰当；无或仅有微-少量分流；无明显主动脉瓣及房室瓣返流。
四、术后处理及随访
1．术后置病房监护，临床及心电图监测，24小时内复查超声心动图，术后观察5-7天后情况良好，出院随访。
2．手术后24小时肝素化，抗生素静脉应用3天。
3．术后口服阿司匹林小儿3-5 mg／(kg·d)，成人
3 mg／(kg·d)，共6个月。
4．术后1、3、6、12个月随访，复查心电图、X线胸片及超声心动图。
五、并发症
1．心导管术并发症。
2．心律失常：室性早搏、室性心动过速；束支传导阻滞及房室传导阻滞，后者可延迟发生。
3．封堵器脱落、栓塞。
4．主动脉或三尖瓣瓣膜返流。
5．残余分流。
6．溶血。
7．心脏及血管穿孔。
8．神经系统并发症：头痛、中风等。
9．局部血栓形成及周围血管栓塞。