小儿室性早搏-摘自《小儿心脏病学理论与实践》

   （1）心电图诊断 ①QRS波提前出现，其前无异位P波。②QRS波宽大畸形，时间延长，成人0.12秒以上，儿童0.10秒以上，婴儿0.08秒以上。T波与QRS波的主波方向相反。③室性早搏后多伴有完全性代偿间期，即含有室性早搏的两个心动周期与正常两个心动周期时间相等。④ 室早有时可为插入性、二联律、三联律，成对连发的室早或并行心律。山东大学齐鲁医院小儿内科杨杰

   （2）鉴别诊断 ①室上性早搏伴室内差异性传导：若在畸形的QRS波前有异位P＇波（P＇波可与其前T波重叠，致使T波变尖锐、变低或发生顿挫），P＇－R间期正常或延长，应考虑为房性早搏伴室内差异性传导。若在畸形的QRS波前发现逆行的P＇波，P＇－R间期短于正常，应考虑为房室交界性早搏。如逆行P＇波埋藏在QRS波中或在QRS波后出现时，则不易与室性早搏鉴别，但如果同一心电图上有典型的室性早搏或存在不伴室内差异性传导的交界性早搏，则有利于两者的鉴别。②心室夺获伴室内差异性传导：在干扰性或房室传导阻滞造成的房室分离中，偶见窦性激动下传到心室，发生心室夺获，若伴有室内差异性传导也应与室性早搏鉴别，找到与畸形的QRS波相关的窦性P波，则为心室夺获。③室性反复搏动：室性反复搏动的QRS波形态可因差异性传导而畸形，并较窦性提前出现，此时应注意与成对室性早搏鉴别。测量两个畸形的QRS波的R－R间期，前者多在0.40～0.50秒或小于一个正常窦性R－R间期，并可见逆行P＇波。

   （3）临床意义 儿童室性早搏大多呈良性，见于无器质性心脏病的各阶段健康儿童。但部分年长儿童可在精神紧张、胃肠道疾病、胆道感染或植物神经功能紊乱时发生室性早搏。药物因素如洋地黄、奎尼丁、普鲁卡因酰胺、锑剂、肾上腺素、异丙肾上腺素、麻黄素等过量或中毒可引起，其中以洋地黄常见且明显。电解质紊乱如低血钾、钙、镁可致室性早搏，且易发展为恶性心律失常。心脏疾病，如各种原因致心肌炎，心肌病，心肌损害，先心病及心脏病术中术后，左室假腱索，右室发育不良，长QT间期综合征，风湿性心脏病，二尖瓣脱垂及各种心脏有创检查均可引起。还可见于全身疾病如缺氧、中毒、系统性红斑狼疮、肾病综合征等。

    临床上，判断室性早搏是否为病理性具有十分重要的意义。大多数健康儿童出现的良性早搏，特别是单形性和运动后减少或消失的早搏，大多为生理性，通常没有临床意义。良性早搏的特点包括：无心脏病史或近期病毒感染史；临床无自觉症状，心脏不大，心功能正常，无器质性杂音；活动后心率增快，而早搏明显减少或消失；心电图早搏呈单源性、配对型、无R on T现象，无其他心电图异常。其中无症状性早搏和运动后早搏减少或消失被认为是良性早搏诊断的重要依据。对于原有器质性心脏病伴有室性早搏者，若运动减少或消失，亦提示早搏预后良好。但部分以交感神经活性增高所致早搏可于运动后早搏增多，应予注意。

    下列情况下多提示早搏为病理性：①有器质性心脏病，如心脏手术前后、二尖瓣脱垂、心肌病等；或有代谢紊乱及药物中毒等病理状态；②频发性早搏；联律性或连发性早搏；③多源性或多形性早搏；并行心律的早搏；④QRS波群明显增宽，＞0.14～0.16秒；⑤各型早搏并存；⑥早搏后的窦性心搏T波发生改变；心电图有心肌损害征象，如ST段、T波改变；⑦有R on T现象；⑧早搏为运动所诱发或运动后增加，或运动负荷试验阳性；⑨伴有其他心律失常，如心动过速、心动过缓、传导阻滞或QT间期延长的早搏；⑩有黑?、晕厥或猝死家族史；有临床症状如心悸、乏力等。

    上述鉴别良性早搏和病理性早搏的依据并非绝对的。如频发性早搏、联律性早搏或呈并行心律的早搏，甚至成对的或连发性早搏不一定都是病理性的，良性早搏的患儿也可以有这些心电图改变。就心电图而言，多源性或多形性早搏、R on T型早搏、各型并存的早搏、伴有心肌损害或有其他类型的心律失常，对诊断病理性早搏的意义比较大。符合点越多，诊断病理性早搏的可靠性就越大。

   （4）治疗 通过心电图、Holter监测（24h动态心电图监测)、超声心动图、运动试验和胸部X线等检查，结合临床了解是否伴有与早搏相关的器质性心脏病，注意勿仅以早搏作为器质性心脏病（如心肌炎）的诊断根据。特别强调注重去除造成早搏的诱因，治疗基础心脏病。

    室性早搏大多数不需要药物治疗已成共识，药物治疗的目的是减轻室早产生的症状，提高患儿生活质量，改善血流动力学障碍和预防严重心律失常的风险。无症状良性室性早搏（单纯性室早），一般指无器质性心脏病，室早为单源性、偶发性者和左室假腱索所致室早，无需药物治疗。无器质性心脏病，无血流动力学改变的室早不主张药物治疗。但具有难以接受的自觉症状者或复杂性室早有发展成严重心律失常倾向时，可考虑药物治疗。可药物治疗的情况还包括无器质性心脏病的频发或复杂性室早导致血流动力学改变，以及有预后意义的室性心律失常（先心病术后室早；急性心肌炎伴有多种类型早搏；心肺复苏后或持续性室速复律后的室早；先天性或获得性长QT综合征伴室早；扩张型或肥厚型心肌病合并室早；二尖瓣脱垂合并室早；洋地黄所致频发及复杂性室早）。恶性室性心律失常必须予以治疗。

    药物的选择应根据原发病、心功能状况及疗效选药。口服给药，单一给药为主，极频发早搏可静脉用药。

    ①普罗帕酮：I_C类，属广谱抗心律失常药，儿科最常用的一线药，本药起效快、疗效可靠、毒副作用少、长期服用安全。口服每次5～7mg／kg，每次最大剂量不能超过8mg／kg，每6～8小时一次。连服3～4个月，疗效稳定后可逐渐减至维持量2～3mg/（kg．次），疗程6个月～1年，少数患者可长达2年。

    ②乙胺碘呋酮：III类药，以往因发现副作用大，作为二线药。但近年大样本研究认为其肺纤维化、甲状腺功能紊乱等副作用在儿科不常见，且高效，故被推荐为一线药物。20mg/(kg.d)，分3次，1～2周后渐减至1／3量，每日一次维持。因其负心肌作用较心律平弱，尤适用于轻度心衰病人。

    ③慢心律：I_B类药，二线用药，15～20mg/(kg.d)， 分3～4次。

    ④洋地黄中毒者：静脉点滴0.3％氯化钾，用利多卡因1～2mg/(kg.次)静注，或苯妥英钠15mg/(kg.d)，分4次口服，静滴1～3mg/kg。

    ⑤心力衰竭出现室性早搏，在利尿、扩血管的基础上加用非洋地黄类正性肌力药物如多巴酚丁胺。

    ⑥心动过缓而出现早搏者，宜给予阿托品、普鲁苯辛、654－2。

    ⑦植物神经功能紊乱所致早搏者，宜给予大剂量谷维素，并同时予安定等。

    ⑧对于频发性早搏或R on T现象者，首选普罗帕酮或利多卡因静注或点滴治疗（同室性心动过速），以预防室性心动过速或室颤发生。

    ⑨难治性频发性室性早搏，可给予联合用药。

    室性早搏用药后早搏减少或消失，即为有效；早搏无明显变化，即无效；若出现新的心律失常，则高度怀疑为抗心律失常药物所致，应立即停药。对早搏较快消失者，可停药观察；对早搏减少者，继续用药，将早搏控制在5次/min以下。用药疗程一般为1～6个月。治疗的过程中应注重随访，定期进行动态心电图和超声心动图检查监测病情变化。