动态心电图的临床应用价值－摘自《小儿心脏病学理论与实践》

1.临床症状与心律失常的相关性 动态心电图不仅可以对各种心律失常做出准确的定性和定量诊断，还可以明确心律失常发作时与患者的情绪、活动以及各种临床症状之间的相关性。心律失常可产生心悸、眩晕、气促、胸痛、晕厥、抽搐等症状，动态心电图检测可连续记录此类症状发生时的心电图变化，作为症状发生是否与心律失常有关的初步判断。实际上只有约50％患者在检测时再现相关症状，没有症状的患者也可能记录到显著的心律失常。动态心电图对于常规心电图正常但有心脏症状，或者心律变化与症状并不相符时，可作为首选的无创检查方法，以获得有意义的诊断资料。由于心律失常既可有明显症状，也可以无症状，而眩晕、晕厥等症状也并不一定是心源性的，因此，如果检测时无症状发生，又未记录到心律失常，一般需结合临床综合评价，必要时做动态心电图复查及进一步检查，如运动试验、心电生理检查等。山东大学齐鲁医院小儿内科杨杰

2.儿童心律失常的检出及评价 动态心电图对心律失常的检出率远比普通心电图为高。心律失常的检出率与检测时间的长短有关，一般认为应在24h左右，超过24h检出率并无明显增多。可被检出的心律失常有：①窦性心律失常：包括窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心率不齐、窦性静止和窦房传导阻滞。②室上性心律失常：包括单发性早搏、联律性早搏、成对早搏、阵发性或非阵发性室上性心动过速等。③室性心律失常：包括单发、成对、联律、多形、多源、间位性早搏，R on T现象，室性自主心律和室性心动过速等。④其他：包括各种逸搏、预激综合征、房扑、房颤、房室传导阻滞等。

3.窦房结功能不良 目前窦房结功能不良的动态心电图诊断尚无统一标准，一般出现下列变化应考虑窦房结功能不良的诊断：①窦性心动过缓＜40／min，持续1min；②莫氏II型房室传导阻滞；③窦性静止＞3s，窦性心动过缓伴有短阵房颤、房扑、室上性心动过速，发作停止时窦性搏动恢复时间＞2s。亦有学者认为窦房结功能不良患者常有以下动态心电图改变：①24h总心搏数＜8万次；②最高窦性心率＜90／min；③最低窦性心率＜40／min；④平均窦性心率40～50／min；⑤出现频发的窦性停搏或窦房传导阻滞，如伴有房室传导阻滞或交界性逸搏与前一窦性P间距＞2s者，提示双结病变；⑥慢快综合征。

必须注意，并非每一个窦房结功能不良的患者都出现上述所有的心电图改变，也不能仅满足以上某一项条件即轻率做出窦房结功能不良的诊断。小儿窦房结功能不良有时症状不明显，心电图往往只有心动过缓，有时阿托品、异丙肾上腺素试验甚至电生理检查都不能肯定诊断，而动态心电图却可以发现窦房传导阻滞、窦性静止、慢快综合征等，对确诊有很大价值。

4.心肌缺血的诊断和评价 心肌缺血的诊断是动态心电图最基本、最重要的功能之一，但因技术上的种种原因，心肌缺血的检测一直滞后于心律失常的诊断功能。近年来，由于数码技术、固态记录器等技术的应用以及分析软件水平的提高等，动态心电图诊断心肌缺血的功能出现了飞速的进展，特别是对无症状性心肌缺血的检出具有重要的临床意义。动态心电图对心肌缺血的诊断主要依据ST段的移位，而T波改变的特异性较差，其意义多需结合ST段改变分析。目前对ST段变化的检测方法已有很大改进，如增加导联数以了解更为广泛的心壁供血情况，分段数字分析判定ST段下降的形态、幅度，记录并计算ST段下移阵次、总时间、总面积，并已注意到睡眠呼吸暂停综合征发生时出现的心率过快及体位改变所造成的假阳性改变，使动态心电图诊断心肌缺血成为可能。但动态心电图不能作为诊断心肌缺血的首选方法。对于不能做运动试验者，在休息或情绪激动时有心脏症状者以及怀疑有心绞痛者，动态心电图是最简便的无创诊断方法。

5.治疗和危险度评估 为了评价药物、介入或手术疗法对心律失常的疗效，往往在术前和术后定期进行动态心电图监测。特别是对于那些器质性心脏病伴发的恶性心律失常应用抗心律失常药物治疗时，动态心电图监测对于指导选择抗心律失常药物和调整药物剂量均具有重要临床意义。对已明确患有某些心律失常的患者进行动态心电图监测，可进一步了解其发作频度、持续时间和演变过程，从而对其危险性进行评估，并有助于判断预后和指导临床治疗。

心脏病患者的室性早搏，尤其是复杂的室性心律失常，是发生心脏性猝死的独立预测指标。一些高危的室性心律失常可见于冠心病、二尖瓣脱垂、先天性心脏病术后、心力衰竭及长QT间期综合征等，对这类患者进行动态心电图检查，可对病情和预后做出有价值的估计。缓慢心律失常，如窦房结功能障碍、传导障碍等，对心脏病患者预后的影响和治疗方案的确定具有重要意义，动态心电图对这类心律失常的诊断和评价具有重要价值。心肌缺血及各类心律失常经过治疗后消失或改善，有可能会改善患者的预后，即使动态心电图检查表明心肌缺血及心律失常已得到控制，但对于某些高危患者，动态心电图不是判断预后的唯一方法，必要时可进一步做心电生理检查。

6.心率变异性分析 心率变异性为定量评估自主神经活性状态的可靠指标，对于预测心脏病预后、恶性室性心律失常甚至心脏性猝死具有重要临床价值。采用Holter技术分析心率变异性为近年来无创性心脏电生理检查技术领域的重大进展之一。基于动态心电图分析心率变异性有时域法和频域法，根据不同需要可任意选取不同时间段的心电图资料进行心率变异性分析。目前，国内外已经制定了以Holter技术分析心率变异性的技术和应用指南。

7.心脏起搏器功能评价 一个完整的心脏起搏器系统，包括起搏器、电极和心肌。因为心肌的兴奋和应激状态与自主神经活性有关，所以，心脏起搏阈值也关系到自主神经功能状态。因此，常规心电图不能反应完整的心脏起搏器功能。持续24h的心电图监测有助于正确评价起搏器功能，特别适用于近年来许多高智能心脏起搏器，如双腔起搏器、频率应答起搏器和埋藏式自动起搏除颤器等。

8.心室晚电位监测 心室晚电位为反应心电不稳定性的重要无创指标之一。近年来，许多生产厂商在常规动态心电图分析仪上配置了24h心室晚电位监测系统，为研究临床心室晚电位提供了动态依据。

9.流行病学调查 动态心电图可作为一种简单可靠的方法用于特定人群中研究某些药物对心电图的影响。动态心电图不宜用于对无任何心脏病征象的正常人去发现心律失常或无症状性心肌缺血的常规检查方法，亦不宜用作人群中某些疾病的初次筛选以及了解某些疾病发病率为目的的大面积人群普查。