心肌酶谱解读

心肌酶谱包括乳酸脱氢酶（LDH）、门冬氨酸氨基转移酶（AST）、肌酸激酶（CK）及其同工酶（CK－MB）、α－羟丁酸脱氢酶（α－HBDH）。心肌炎早期主要是CK和CK－MB增高，其高峰时间一般在起病1周内，以2～3天最明显，1周后基本恢复正常；晚期主要是LDH和α－HBDH增高为主。由于影响心肌酶谱的因素较多，儿童正常值变异较大，在将其作为心肌炎诊断依据时，应结合临床表现和其他辅助检查。山东大学齐鲁医院小儿内科杨杰

LDH：LDH是一种糖酵解酶，广泛存在于机体的各种组织中，其中以心肌、骨骼肌和肾脏含量最为丰富，其次为肝脏、脾脏、胰腺、肺和肿瘤组织，红细胞中LDH的含量也很丰富。由于LDH几乎存在于人体各组织中，所以对诊断有较高的灵敏度，但特异性差。LDH是由M（肌型）、H（心型）两种亚基按不同比例组成的四聚体，根据亚基组合不同形成5种不同的同功酶LDH_1-5，这5种同功酶在各种组织中分布各异，大致分为三类。第一类为LDH含H亚基丰富的组织，如心脏、肾脏、红细胞、脑等，同功酶的形式主要为LDH₁和LDH₂；第二类为LDH含H、M亚基大致相同的组织，如胰、脾、肺、淋巴结等，同功酶主要为LDH₃、LDH₄、LDH₂；第三类为LDH含M亚基丰富的组织，如肝脏、皮肤、骨骼肌等，同功酶形式主要为LDH₅。由此可以看出，LDH广泛分布在人体的多种脏器、组织中，能引起各脏器损伤的许多疾病都可导致血清中LDH总活性增高，而其同功酶在各种组织中的分布却显著不同，具有较高的组织特异性。健康小儿血清中LDH同功酶以LDH₂为多，其次为LDH₁、LDH₃、LDH₄、LDH₅。即呈LDH₂＞LDH₁＞LDH₃＞LDH₄＞LDH₅。心肌的LDH同功酶主要由LDH₁、LDH₂组成，且以LDH₁占优势。当发生心肌损伤时，LDH_1、2从心肌细胞中逸出，使血清LDH_1、2明显增高，并接近心肌组织酶谱的形式，一般认为，若LDH₁≥40％，LDH₁/LDH₂＞1.0提示多存在心肌损伤。当血清LDH₁、LDH₂都明显增高时，区别是来源于心肌还是红细胞可用LDH/AST比值来判断，若比值＜20，一般情况下表明主要来源于病损的心肌细胞。

CK：也称肌酸磷酸肌酶（CPK），主要存在于胞质和线粒体中，以骨骼肌、心肌含量最多，其次是脑组织和平滑肌。肝脏、胰腺和红细胞中含量很少。CK是由由2个亚单位组成的二聚体，形成3种异构同功酶，即CK-MM、CK-MB、CK-BB。骨骼肌中主要含CK-MM；心肌中70％为CK-MM，20％～30％为CK-MB：脑组织、胃肠、肺及泌尿生殖系统主要含CK-BB。就CK-MB来说主要分布在心肌内，在骨骼肌、脑等组织中也有少量。检测CK同功酶可以区分增高的CK究竟来源于哪种病变组织。正常人血清中CK几乎全是CK-MM，约占94％～96％以上，CK-MB约在5％以下。若血清中CK-MB明显增高则多提示心肌受累，与CK总活性增高相比，对判断心肌损伤有较高的特异性和敏感性。目前CK同功酶检测方法较多，一般认为血清CK-MB≥6％（即MB占CK总活性的6％以上）是心肌损伤的特异性指标。骨骼肌病变时CK-MB虽可增高，但通常＜5％。

CK-MM同功酶的亚型：近年来发现CK-MM有3种亚型，即CK-MM₃、CK-MM₂、CK-MM₁。人体心肌、骨骼肌中的CK-MM均以CK-MM₃的型式存在，又称组织型或纯基因型。当心肌损伤时CK-MM₃从心肌细胞中逸出，入血后在羧肽酶-N的作用下其中一个M亚基C末端肽链上的赖氨酸被水解下来而转变为CK-MM₂，随后另一个赖氨酸又从CK-MM₂的M亚基C末端被水解下来，CK-MM₂转变成CK-MM₁。正常血清中以CK-MM₁为主，CK-MM₂、CK-MM₃较少。当心肌损伤时CK-MM₃释放入血，使CK-MM₃/CK-MM₁比值迅速升高。若比值＞1，常提示心肌损伤且为早期。

CK-MB同功酶的亚型：CK-MB有两种亚型，即CK-MB₂和CK-MB₁。CK-MB₂为组织型，存在于心肌细胞中，当发生心肌损伤时CK-MB₂释放入血，并且转变为CK-MB₁（血浆型）。正常情况下CK-MB₂／CK-MB₁比值＜1.0。当比值为1.5～1.7时，则提示存在心肌损伤。

AST：AST广泛分布于人体的心、肝、脑、肾、胰腺和红细胞等组织中，对心肌损伤的敏感性低于CK，且特异性较差。目前已知AST有两种同功酶：S-GOT存在于细胞浆中，m-GOT存在于线粒体中。正常血清中仅有S-GOT，一般无m-GOT。当心肌损伤，尤其心肌细胞发生坏死时，血清m-GOT含量增高。若m-GOT/T-GOT（T-GOT为血清中总的GOT值）＞0.25并除外其他组织病变时则提示已发生心肌细胞坏死。

α-HBDH：本检测实际上是用α－羟丁酸代替乳酸或丙酮酸作底物测定LDH总活性。用本法测定的LDH_1、2的活性比LDH₅大得多，因此等于间接测定LDH_1、2，然而其特异性低于由电泳等方法分离的LDH同功酶。

丙酮酸激酶（PK）：近年来国内外学者的研究表明，血清丙酮酸激酶对判断心肌损伤是一项比较敏感而特异的指标，与CK-MB具有相同的诊断价值。

糖原磷酸化酶（GAPP）：国外已有人把GAPP作为判断心肌急性损伤的早期诊断指标，由于目前没有商品化试剂供应，故临床应用受到限制。