山东省儿童甲型H1N1流感诊疗建议

根据卫生厅的要求，由我撰写了“山东省儿童甲型H1N1流感诊疗建议”。已经省级医疗救治专家组讨论通过，卫生厅即将下发，作为下一步指导全省甲型H1N1治疗的可操作性文件。

本建议以卫生部第三版“甲型H1N1诊疗方案”为基础，参考国外的诊疗指南、国内现有的重症危重症和死亡病例的临床特点，意在提醒全省医务工作者在重症和危重症的筛查和治疗方面应充分重视的临床问题，以期达到及早发现和治疗、减少死亡的目的。山东大学齐鲁医院小儿内科杨杰

无疑，到目前为止，我们尚缺乏对本病的深入了解，实际的发病人数要远远高于确诊的人数。要想准确把握本病的临床特点，需要解决的重要问题是加大检测力度，使患者能够及时确诊，医生能够了解本病的全貌，从而找到临床上反映本病严重程度简单易行的指标，这也是下一步各位临床医生应予重视的主要问题。

由此看来，我们目前的认识肯定存在有偏差的地方，有待于以后随着认识的深入而加以修订。由于疾病的发展和演变差别很大，我们不可能对发生的每一种情况作出具体的指导。对于一些临床上争论颇大的问题，比如激素的使用问题，只能写明大致的原则，要根据临床医生对病情的判断具体使用，但不能盲目应用。

恳切希望广大的儿科工作者能够对已确诊的病例，尤其是重症和危重症病例能够提供详细的临床资料和自己的见解，一起探讨，因为对于本病我们都在探索中。

儿童的病理生理特点：

小儿尤其是婴幼儿的非特异性和特异性免疫功能均较差。婴幼儿咳嗽反射差，气道平滑肌收缩功能差、清除力差，纤毛运动功能差，肺泡巨噬细胞功能不足，补体数量及活性不足，SIgA、IgA、IgG及IgG亚类含量低，这些原因使小儿呼吸系统感染容易发展甚至恶化。而且小儿呼吸功能储备能力低,易发生呼吸衰竭。故年龄＜5岁的儿童，尤其是年龄＜2岁的甲型H1N1流感患儿，应给予高度重视。

儿童重症和危重症的筛查：

（一）出现以下情况之一者为重症病例：

1.持续高热＞3天；或流感样症状减轻，然后再次出现并伴有发热和严重咳嗽；发热伴有皮疹者。

2.剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛。

3.呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀。根据WHO儿童急性呼吸道感染防治规划强调，呼吸加快是肺炎的主要表现，呼吸急促根据不同的年龄阶段划分：＜2个月呼吸频率≥60次/分，2～12月≥50次/分，1～5岁≥40次/分。新生儿常伴口吐白沫状物。重症肺炎时可有下胸壁凹陷和紫绀。但小婴儿和新生儿、间质性肺炎等不出现湿罗音。发现一侧叩浊音或呼吸音消失时注意胸腔积液。

4.神志改变：唤醒困难或反应迟钝、嗜睡、激惹、躁动、惊厥等。有些患儿为保证气道开放使头后仰，被动向前屈颈，应与颈项肌强直鉴别。

5.拒食、严重呕吐、腹泻，出现脱水表现。

6.影像学检查有肺炎征象。Ｘ线胸片是判断肺炎的客观证据，同时能够区别支气管肺炎或大叶性肺炎，对细菌性、病毒性或支原体肺炎有一定提示作用，也有助于排除肺结核、肺囊肿、支气管异物等导致呼吸急促的疾病。必要时可行CT检查。

7.肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等心肌酶水平迅速增高。

8.原有基础疾病明显加重。

　（二）出现以下情况之一者为危重病例：

1.呼吸衰竭。

2.感染中毒性休克。

3.多脏器功能不全。

4.出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。

   （三）重症患儿需全面评估并发症，对一些少见的并发症应予充分认识，如微循环障碍甚至低血压休克、内分泌障碍（ADH分泌异常综合征）、机体内环境紊乱、脓胸、脓气胸、肺脓肿、心包炎、凝血障碍、胃肠功能障碍等。注意应激反应在病例发生发展中产生的影响，早期识别全身炎症反应综合征的诱发因素。

治疗

　　（一）一般治疗。休息，多饮水，密切观察病情变化；对高热病例可给予退热治疗。

　　（二）抗病毒治疗。研究显示，此种甲型H1N1流感病毒目前对神经氨酸酶抑制剂奥司他韦（oseltamivir）、扎那米韦（zanamivir）敏感，对金刚烷胺和金刚乙胺耐药。

　　对于临床症状较轻且无合并症、病情趋于自限的甲型H1N1流感病例，无需积极应用神经氨酸酶抑制剂。

　　对于发病时即病情严重、发病后病情呈动态恶化的病例，感染甲型H1N1流感的高危人群应及时给予神经氨酸酶抑制剂进行抗病毒治疗。开始给药时间应尽可能在发病48小时以内（以36小时内为最佳）。对于较易成为重症病例的高危人群，一旦出现流感样症状，不一定等待病毒核酸检测结果，即可开始抗病毒治疗。孕妇在出现流感样症状之后，宜尽早给予神经氨酸酶抑制剂治疗。

　　奥司他韦：成人用量为75mg b.i.d.，疗程为5天。对于危重或重症病例，奥司他韦剂量可酌情加至150mg b.i.d.。对于病情迁延病例，可适当延长用药时间。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足15kg者，予30mg b.i.d.；体重15-23kg者，予45mg b.i.d.；体重23-40kg者，予60mg b.i.d.；体重大于40kg者，予75mg b.i.d.。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。

　　扎那米韦：用于成人及7岁以上儿童。成人用量为10mg吸入 b.i.d.，疗程为5天。7岁及以上儿童用法同成人。

（三）其他治疗。

1.如出现低氧血症或呼吸衰竭，应及时给予相应的治疗措施。注意保持气道通畅，加强气道管理，防止反流窒息。通常采用鼻导管、头罩、面罩等方式有效给氧，存在明显低氧血症且常规氧疗无效时应及时给予机械通气，机械通气的指征强调呼吸异常和血气异常，机械通气时应有效动态监测血气分析，防止酸碱平衡失调和电解质紊乱。

2.合并休克时给予相应抗休克治疗。

3.出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。治疗的过程中强调液体疗法与输液速度控制。重症肺炎尤其合并心功能不全等并发症时，液体疗法十分重要，应根据病情程度计算好液体入量和输入成份，评价心脏和循环功能，控制好输液速度，以达到理想治疗效果。

4.合并细菌和/或真菌感染时，给予相应抗菌和/或抗真菌药物治疗。混合感染或多重感染可经验性应用抗生素，并及时进行病原学检查，以便对抗感染治疗的效果进行评估和调整用药。支原体等病原感染时应及时调整为大环内酯类。

5.静脉丙种球蛋白应用：在重症感染和全身炎症反应剧烈时，静脉丙种球蛋白的应用对于控制病情发展、促进疾病恢复有效。

6.在使用皮质激素前首先必须衡量激素治疗的利弊，包括病情的严重程度、进展的速度、功能受损的程度，一般来说，皮质激素的应用仅限于对常规疗法无效、迅速进展或严重致残的病例。

7.对于重症和危重病例，也可以考虑使用甲型H1N1流感近期康复者恢复期血浆或疫苗接种者免疫血浆进行治疗。对发病1周内的重症和危重病例，在保证医疗安全的前提下，宜早期使用。推荐用法：一般成人100-200ml，儿童50ml（或者根据血浆特异性抗体滴度调整用量），静脉输入。必要时可重复使用。使用过程中，注意过敏反应。

8.MODS和MOF：目前研究认为全身炎症反应综合征（SIRS）是发生MODS的重要早期阶段。重症肺炎时由于感染和缺氧等因素可以导致SIRS，其临床特征为高代谢状态、高动力循环和失控性炎症介质释放，因此，应当在治疗过程中有效干预、阻断炎症反应和控制病情发展。