川崎病的治疗和预后

急性期和亚急性期治疗 目的为控制炎症，预防发生冠状动脉瘤及血栓性栓塞。川崎病如果没有引起心血管系统的并发症，不会造成任何的后遗症，因此治疗的目的是在避免造成心血管的并发症，尤其是冠状动脉病变。山东大学齐鲁医院小儿内科杨杰

（1）阿斯匹林（ASA） 是治疗本病的首选药物，该药为环氧化酶抑制剂，具有抗炎及防止血小板聚集和血栓形成的作用。国内和日本学者推荐应用中等剂量，即30～50mg/(kg.d)，分3～4次口服；美国心脏协会推荐大剂量，即80～100mg／（kg.d），分3～4次口服。退热后减量至3～5mg／（kg.d），顿服，共2～3个月。有心血管合并症者继续服用直至康复。对不能耐受ASA的患儿可换用布洛芬2～4mg/（kg.d），分2～3次。

（2）大剂量静脉输注丙种球蛋白（IVIG） 治疗愈早效果愈好，发病7d之内应用，可快速退热，预防发生冠状动脉瘤。作用机理不明，可能的机制有抑制内源性致热因子；中和微生物毒素，封闭血液中单核细胞、血小板、血管内皮细胞表面的IgFc受体，抑制血小板源性生长因子（PDGF），提供某种特异性抗体；使血小板凝集功能下降；抑制CD₄^＋功能，纠正TH₁／TH₂功能平衡等。

IVIG的使用剂量有三种方法可供选择：①400mg/（kg.d），全量在2h输入，连续注射5d；②1g/kg，全量在5～6h输入，每日1次，共2d；③单次2g/kg，全量在10～12h输入。以5％葡萄糖稀释成5％溶液静脉滴入。现美国主张应用2g/（kg.d），加用阿斯匹林80～100mg/（kg.d）的治疗方案。日本学者报告IVIG的优选剂量，指出1g/（kg.次）足以发挥药理作用，为最佳剂量方案。上述三种使用IVIG的方法均需与阿司匹林并用，研究结果表明，急性期给予大剂量IVIG和阿斯匹林，相对于只单独使用阿斯匹林，可使冠状动脉瘤的发生率由15％～20％降至5％。

虽然应用IVIG治疗方案对大多数患儿非常有效，但仍有大约10％的患儿对于IVIG治疗无反应，表现为应用IVIG治疗48～72h后，患儿仍发热，冠状动脉病变仍进展。对这部分患儿的治疗目前尚无统一的方法，下述3种方法可以考虑应用：①再次应用一次大剂量的IVIG；②应用糖皮质激素；③应用血浆置换疗法。但是再次应用IVIG治疗不仅使患儿的治疗费用大大提高，而且仍有部分患儿对于再次的IVIG无反应，因此目前对于治疗IVIG无效应的患儿研究较多的是应用糖皮质激素进行治疗。由于在1979年日本报告了一组病人应用泼尼松治疗可促进冠状动脉瘤的形成，与单用阿司匹林组相比，冠脉瘤发生率分别为65％和11％，从此糖皮质激素被排斥于治疗本病，且被认为是发生冠状动脉瘤的高危因素。但从本病的发病机制及糖皮质激素的药理作用上来讲，糖皮质激素完全可用来治疗川崎病。近年来有关糖皮质激素治疗川崎病（尤其对于IVIG治疗无效者）的研究亦证实了这一点，有人建议对于有“对IVIG治疗无效应”高危因素的患儿和经适当治疗后有再次发热的患儿，可应用糖皮质激素冲击治疗，糖皮质激素还可用来治疗合并有严重的心肌炎、心力衰竭和严重的心包炎的患儿。血浆置换疗法的报道较少，由于操作复杂，且其有效性尚待进一步研究，故临床应用应慎重。

（3）糖皮质激素 激素治疗川崎病一直有争论，过去大多认为糖皮质激素虽有强抗炎作用，但有促血栓形成，并影响冠状动脉病变修复，冠状动脉瘤发生率高，故不主张单独应用，仅适用于并发严重心肌炎及抢救心源性休克。1988年西德学者指出糖皮质激素与ASA合用，治疗川崎病效果好，以后日本学者报告应用强的松龙加ASA治疗组较IVIG加ASA治疗组并发冠状动脉损害发生率低，提示强的松龙加ASA治疗川崎病安全、有效且退热更快。现陆续有报告应用甲基强的松龙冲击联合ASA治疗取得疗效者。鉴于IVIG费用高，不能普遍应用，且有少数患儿应用IVIG不反应者，即大量IVIG治疗后仍发热＞38℃持续48h以上者，可以适当应用。

恢复期与慢性期治疗 目的为抗凝溶栓，预防心肌梗塞，解除冠状动脉狭窄或闭塞。

（1）合并冠状动脉瘤者加潘生丁5～6mg/（kg.d），巨大冠状动脉瘤加法华令抗凝、中药等。

（2）并发冠状动脉血栓或发生心肌梗塞者，应用尿激酶静脉溶栓，首剂20000IU/kg，于是1h内输入，后按3000～4000IU／（kg.h）续滴3～l0h。

（3）并发心绞痛者，加服普奈落尔／倍他乐克，或硝酸甘油。

（4）冠状动脉狭窄病变可选用介入疗法，包括经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）和经皮冠状动脉腔内旋磨术（PTCRA）。

（5）外科冠状动脉搭桥手术，适应症：①左冠状动脉主干高度阻塞；②多支（2～3支）冠状动脉高度阻塞；③左前降支高位高度阻塞；④侧支循环呈危险状态或发生再阻塞者。

 

长期管理 

依据冠状动脉的变化，采取相应的随访和治疗措施。

1.若无合并冠状动脉异常或冠状动脉异常已消失，无需长期服用阿斯匹林或限制活动，只需定期随防观察，于病程6个月、1年、2年，之后在入幼儿园、入学随访1次，进行心脏检查，并注意是否复发，川崎病患的复发率约为3％；

2.若合并轻度冠状动脉瘤，则需长期服用小剂量的阿斯匹林直到血管变化消失，每年应进行全面检查，包括体检、心电图、X线及超声心动图检查，必要时作运动试验。无心肌缺血表现者，生活、学习和一般活动可无须限制，但剧烈运动时仍应小心；

3.若合并巨大冠状动脉瘤，除需长期服用小剂量的阿斯匹林、抗凝剂或其它抗血小板药物之外，应每3～6个月全面检查1次，提示心肌缺血者，酌情进一步的选用超声多普勒组织显像或核磁共振检查，必要时做冠状动脉造影，评估病情进展。如已进展至冠状动脉狭窄、闭塞，应进行冠状动脉造影，决定治疗方案。对严重的冠状动脉损害患儿应加强生活管理，平时需控制饮食，减少高胆固醇食物的摄取，防止过度肥胖，鼓励适当低盐饮食，必须限制剧烈的活动等。