预激综合征的临床意义和治疗

临床意义 预激综合征本身是一种良性心律失常，多见于无器质性心脏病者，少数病人伴发于三尖瓣下移畸形、主动脉瓣下狭窄、二尖瓣脱垂及室间隔缺损等，偶见于心肌炎、心肌梗塞后。预激综合征本身不产生血流动力学改变，不引起临床症状，但常可发生严重心律失常，或与其他疾病并存时有增加猝死的危险。预激综合征约60％～70％并发阵发性室上性心动过速，是小儿阵发性室上性心动过速的首要原因，它的发生是心房冲动经正常房室交界组织传至心室，然后由旁路逆传回至心房，不断折返所引起的；也可由旁路传至心室，再从正常房室连接外折返至心房所致。多在儿童或青年期发病，可反复发作，无器质性心脏病证据。亦可合并心房颤动（扑动），心房颤动发作时，心室率常在180～360次／min，当心室率大于200次／min时，极易出现昏厥或心源性休克。猝死多发生在心室颤动时，由于房性冲动过快下传，落在心室易颤期，诱发心室纤颤所致，应积极抢救治疗。山东大学齐鲁医院小儿内科杨杰

治疗 近年来对预激综合征的分类、病理生理有了更全面的了解，诊断更为精确。预激综合征本身无症状，无需治疗。预激综合征无心动过速发作或偶有发作但症状轻微者无需治疗。如心动过速频繁伴有明显症状，应给予治疗。治疗方法包括药物、导管消融术、外科手术、直流电复律等。药物主要包括普罗帕酮、乙胺碘呋酮、索他洛尔等。非药物治疗目前广泛使用的是导管射频消融术，通过射频电流造成心内膜凝固性坏死，破坏旁路的前向和逆向传导功能，从而达到根治的目的，此技术近年来发展很快，其成功率已达95％以上，且并发症较少。

　　预激综合征病人发作呈房室折返性心动过速，呈窄QRS波心动过速，可参照房室交界区折返性心动过速治疗。若进行刺激迷走神经方法无效，可选用ATP或维拉帕米静脉注射，无效时改用β受体阻断剂。能选择性作用于房室结，使传导减慢，不应期延长，这些药物对旁路通道的传导性无直接影响。但洋地黄能缩短旁路通道不应期，因此，不应单独应用于曾发生过心房颤动或扑动的病人，会增快心率，加重心脏耗氧，甚至有导致室速、室颤的危险。即使发作房室折返性心动过速，亦可能在应用后发生房颤，故亦不主张使用。宜改用普鲁卡因胺、普罗帕酮延长旁路通道不应期。I_Ｃ类药与III类药物合用对抑制希浦系和旁路传导有协同作用，可同时应用。预激综合征病人发作心房扑动与颤动，如发生昏厥或低血压，应立即实行电复律。治疗药物可选用延长旁路通道与房室结不应期的药物合用，如普鲁卡因胺与普萘洛尔或普罗帕酮与乙胺碘呋酮联合应用。应当注意静注利多卡因与维拉帕米会加速预激综合征合并心房颤动病人的心室率，假如心房颤动的心室率已很快，静脉注射维拉帕米甚至会诱发心室颤动。

外科手术或经导管消融治疗适应证是：①心动过速发作频繁，各种药物无效或不愿意药物治疗者；②无休止性心动过速；③心房颤动或扑动经旁路通道快速传导，心室率极快者；④心电生理检查显示房颤发作时，心室率达200次/min左右者，可考虑手术或消融治疗。射频消融治疗可考虑在早期应用。药物无效或心动过速合并严重心绞痛、低血压、心力衰竭表现者应进行同步直流电复律。心腔内或食管电生理刺激可有效终止心动过速。

为有效预防心动过速的复发，应选用两种药物，同时抑制折返回路的前向与逆向传导，例如奎尼丁与普萘洛尔、普鲁卡因胺与维拉帕米合用，可获得较好效果。此外，合用I_C类和III类亦有效，药物选择应根据临床经验，亦可应用经心电生理检查确定为有效的药物，从而保证最佳的预防复发效果。