先天性心脏病经导管介入治疗指南（3）

经皮球囊主动脉瓣成形术山东大学齐鲁医院小儿内科杨杰
　　经皮球囊主动脉瓣成形术(PBAV)首先由Lababidi等在1984年报道。我国主动脉瓣狭窄的发病率较欧美国家为低。PBAV在技术上有别于PBPV，发生严重并发症的机会高，因此国内报道较少，需规范慎重应用该技术。
一、适应证
(一)明确适应证
典型主动脉瓣狭窄，心输出量正常时经导管检查跨主动脉瓣压差≥50mmHg，无或仅轻度主动脉瓣返流。
(二)相对适应证
1．重症新生儿主动脉瓣狭窄。
2．隔膜型主动脉瓣下狭窄。
(三)非适应证
1．主动脉瓣狭窄伴中度以上主动脉瓣返流。
2．发育不良型主动脉瓣狭窄。
3．纤维肌性或管道样主动脉瓣下狭窄。
4．单纯主动脉瓣上狭窄。
二、操作方法
(一)术前准备
1．术前体检、心电图、X线胸片及超声心动图检查，提供主动脉瓣狭窄类型及严重程度资料。
2．心导管术前常规准备，必要时配血备用。
(二)诊断性心导管术
　　经皮股静脉及股动脉插管，给予肝素100 U／kg，先行右心导管检查，然后经股动脉插入猪尾巴导管达降主动脉、主动脉弓、升主动脉。先行测压及升主动脉造影观察主动脉返流及瓣口负性射流。由于主动脉瓣狭窄，其瓣口可位于中央或偏心，同时左心室收缩时经瓣口血流形成射流，使猪尾巴导管难以直接插至左心室。可通过以下方法使导管插至左心室：取直头导引钢丝或超弹钢丝经导管直接插至左心室，循导引钢丝插入猪尾巴导管。亦可用端侧孔导管，以便于通过狭窄的主动脉瓣插至左心室。导管人左室后撤去导丝，留导管于左心室，先行测量左室压力及跨瓣压差，再行左室造影(长轴斜位)观察瓣膜狭窄类型，测量瓣环直径及射流口直径。
(三)球囊扩张术
　　最常用的为逆行股动脉插管法，一些特殊情况下也可采用颈动脉(适用于小婴儿)、腋动脉插管法，或经房间隔穿刺(或开放卵圆孔)行PBAV。PBAV时通常选择球囊/瓣环比值为0．8-1．0或更小，插管前检查球囊有否破损，先以C02充满待用的球囊内，再以稀释对比剂多次扩张及吸瘪球囊，直至无气体后备用。通常应用单球囊，必要时可用双球囊扩张。由导管内插入260 cm长J形导引钢丝至左室内。循导引钢丝插入球囊扩张导管，当球囊中央恰骑跨于主动脉瓣口时，扩张球囊至腰凹消失，随即快速吸瘪球囊，通常球囊扩张至吸瘪，总的时间<5-10s。如此重复数次，每次间隔5rain 左右。术中密切注意心率、心律、血压的变化。术毕局部压迫止血。
三、疗效评价
　　PBAV术后测跨瓣压差，并作升主动脉造影以评价主动脉瓣狭窄解除的程度及有否发生或加重主动脉瓣返流。
PBAV后跨主动脉瓣压差下降50％以上；主动脉瓣口面积增大25％以上为效果良好。
四、术后处理及随访
1．术后严密观察PBAV后早期发生严重并发症征象，包括血压、心音、心律、心电图的改变，术后2小时内及24小时复查超声心动图，以早期发现心脏穿孔及主动脉瓣返流，另外需观察穿刺股动脉侧血管搏动情况。
2．术后1、3、6及12个月随访，包括临床检查、心电图、X线胸片及超声心动图。
五、并发症
　　除心导管术的并发症外，可发生较多严重的并发症。主要为穿刺处动脉大出血、动脉栓塞(尤其婴幼儿)，明显的主动脉瓣返流，严重心律失常包括室性心动过速、室颤等，心功能不全，左室及升主动脉穿孔，二尖瓣损伤等。

主动脉缩窄球囊扩张术
　　1979年Sos等首先报道对切除的主动脉缩窄段行球囊扩张成功，此后Lock等将这一技术应用于临床。
一、适应证
(一)明确适应证
1．主动脉缩窄外科手术后再狭窄，经导管测压静态跨缩窄段收缩压差>20mmHg。
2．未经外科手术的局限性、隔膜型主动脉缩窄，通常年龄>7个月，压力标准同上。
(二)非适应证
峡部发育不良或长段型主动脉缩窄。
二、操作方法
(一)术前准备
1．临床检查、心电图、X线胸片、超声心动图、磁共振(必要时)，相关化验检查，配血备用(必要时)。
2．内科治疗：伴有心功能不全或全身情况不良者，术前需对症处理。
3．心导管术前常规准备。
(二)诊断性，b导管术
先行常规右心导管术。股动脉插管后，递送导管至主动脉缩窄远端，用直头软导引钢丝越过缩窄段至主动脉弓部，然后使猪尾巴导管循导引钢丝上行经主动脉弓直至升主动脉，撤去导引钢丝，同时测缩窄段上下压力阶差。行升主动脉(左侧位)或左心室(长轴斜位)造影，确定主动脉缩窄部位、程度、范围及主动脉弓发育情况，测量主动脉缩窄段及邻近上、下部及主动脉横膈水平的直径。如果主动脉缩窄严重，则导管放置时间宜短，以免引起升主动脉射血受阻使缩窄段以上血压明显增高，需撤去导管，保留长导引钢丝于升主动脉或左心室内备用。
(三)球囊血管成形术
球囊直径的选择有3种方法：(1)一般球囊直径相当于缩窄部直径2．5-4倍；(2)如无主动脉弓发育不良，选用球囊直径不大于缩窄段近端主动脉直径；(3)球囊直径不超过降主动脉横膈水平直径。根据需要可选择单或双球囊进行球囊扩张。球囊长度通常为3-4 cm。将球囊导管循导丝推送，一旦球囊中央位于缩窄部，即以稀释对比剂快速扩张球囊，可见球囊中央出现腰凹征，直到腰凹消失。如此反复扩张球囊并调整上下位置2-5次，直至球囊扩张时不出现腰凹为止。术后撤出球囊导管，保持导丝在升主动脉内，循导丝插入猪尾巴造影导管至升主动脉，重复测缩窄部上下的压力及升主动脉造影，观察球囊扩张后的效果。
三、疗效评价
　　符合以下条件为效果良好：跨缩窄段压差≤20 mmHg；球囊扩张后主动脉缩窄段直径较术前扩大30％以上；术后跨缩窄段压差较术前下降>50％。
四、术后处理及随访
1．卧床，局部压迫止血。
2．术后1、3、6及12个月随访，复查临床体征、心电图、x线胸片及超声心动图，必要时作磁共振。
五、并发症
　　除心导管术并发症外，可发生局部动脉并发症如出血、股动脉血栓形成、严重心律失常、主动脉破裂、扩张术后动脉瘤形成等。