难治性支原体肺炎的治疗

难治性MP肺炎尚无统一确切定义，通常指病情进展迅速，伴有全身炎症反应综合征、合并肺外并发症、病情进展迅速甚发生急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、抗MP治疗lO~14d体温无法控制，影像学表现加重，易遗留肺部后遗症，如支气管扩张、肺不张、闭塞性细支气管炎等，称“难治性”或“重症”或“大环内酯类抗生素无反应性”支原体肺炎。山东大学齐鲁医院小儿内科杨杰

难治性MP肺炎的发病机制主要包括以下方面：（1）诊断治疗不及时。医生对MP肺炎的流行病学、临床症状和体征缺乏清醒的认识，按一般抗感染治疗疗效欠佳时不能及时调整诊断及治疗思路，使病情延误。临床上也常见有的医生对MP肺炎了解不够，不了解正确采血时间，常常于自然病程的7d以内采血检查MP抗体，结果是阴性时就想当然的认为一定不是MP肺炎，单纯应用青霉素类和头孢类或抗生素不断升级，导致病情延误。（2）直接损害和免疫机制：已经公认支原体直接损害和感染后免疫反应是支原体感染主要发病机制。MP可产生细胞毒素，可能与高热、肺坏死等有关。MP感染后机体产生强烈的免疫应答反应，MPIgM抗体滴度持续升高，临床进展迅速，短期内迅速出现肺部大面积受累，通气/换气障碍，呼吸衰竭及全身炎症反应综合征等。 (3)耐药机制：近年来有学者在日本以及我国分离到支原体对红霉素以及四环素的耐药菌株，支原体耐药株的出现有可能是其疗效不佳的原因之一。但临床观察到糖皮质激素可促使难治性MP肺炎患儿体温下降正常，肺部炎症吸收，提示至少目前临床治疗效果不支持耐药机制。（4）黏液一纤毛系统（MC）损害：临床观察到，难治性MP肺炎患儿后期痰液黏稠，不易咳出，影像学上易出现肺不张，可能与黏液-纤毛系统功能损害有关。难治性MP肺炎患儿支气管镜下可见腺体增生，形成黏膜突起，有黏液栓壅塞，提示腺体分泌亢进，加之支原体感染可引起支气管上皮细胞脱落，纤毛破坏，造成MC损害，导致分泌物增多，排除障碍，形成肺不张。（5）混合感染：一是在MP感染的同时混合有细菌、病毒的感染，如肺炎链球菌、腺病毒等。二是当MP感染后可直接影响患儿的细胞免疫功能，使机体的抗感染能力下降，一些条件致病菌乘虚而入。出现这两种情况，单纯大环内酯类药物疗效明显不佳，要及时联合用药。

难治性MP肺炎有以下表现：(1)经规范的大环内酯类抗生素治疗，仍持续高热超过10d以上、剧烈咳嗽影响睡眠。(2)影像学表现为双侧或单侧大叶高密度肺实变，合并中一大量胸腔积液，甚至出现坏死性肺炎表现。或表现为双侧弥漫性间质性肺浸润。(3)合并肝脏、心肌等肺外脏器损害，可发生肺损伤、ARDS。(4)炎性指标升高：C反应蛋白（CRP）升高超过40mg/L(正常值<8mg/L)，中性粒细胞百分数超过年龄组正常高限。

难治性MP肺炎的治疗：(1)抗生素的选择。在大环内酯类抗生素中，红霉素血液浓度高，而阿奇霉素在肺组织中浓度高。国外学者在支原体肺炎患者血清中，利用实时PCR方法，检出支原体，提示存在支原体血症。所以在大环内酯类抗生素选择上，需要兼顾血液和组织浓度。对于有细菌感染指标如痰液、支气管肺泡灌洗液（BALF）、胸腔积液细菌培养阳性或胸腔积液常规生化检查提示细菌感染和（或）经大环内酯类抗生素治疗后炎性指标持续升高者，可考虑联合使用其他抗生素。重复2次以上检查病毒IgM抗体阳性者应予抗病毒治疗。(2)糖皮质激素治疗：支原体肺炎的发病过程中，有支原体介导的免疫反应参与，较多文献报道了MP诱发的细胞因子和疾病的严重程度有关，如白介素(IL)一12，IL一6，IL-8等，这些细胞因子受转录因子NF-ΚB的调节，从MP中提取出一种脂蛋白，能激活NF-ΚB，引起许多细胞因子释放。激素可抑制NF-ΚB活性，抑制免疫反应。据此，对重症MP肺炎可应用肾上腺皮质激素治疗。据报道使用糖皮质激素基本上在24h后退热，并可抑制分泌物产生，促进肺部实变吸收，减少肺不张、支气管扩张后遗症的发生。糖皮质激素对难治性MP肺炎合并的ARDS有效。但是否可抑制闭塞性细支气管炎的发生，尚要进一步观察。可应用甲基强的松龙、氢化可的松、地塞米松或强的松。甲基强的松龙1～2mg/(kg?d)，一般用3d，后改为强的松，视病情而定疗程。（3）清除黏液：黏液-纤毛系统功能障碍是导致合并细菌感染、肺不张、支气管扩张的因素，因此应重视解除黏液-纤毛系统障碍。方法包括应用作用于黏液-纤毛系统的药物如N-乙酰半胱氨酸、桃金娘油胶囊、氨溴索等；超声雾化、吸痰；有条件时可进行支气管镜灌洗。