超声心动图的应用－摘自《小儿心脏病学理论与实践》

1.先心病的诊断 先天性心血管畸形是危害儿童健康的主要疾病之一，据近年国内文献报道，在出生存活的婴儿中先天件心血管畸形的患病率为0.1％～0.7％，国外报道为0.8％左右。本组疾病类型繁多，可有单一的结构异常，也可有多种畸形集合而成，临床表现复杂多样。超声心动图以其无创、直观、准确等诸多优点，成为小儿先心病的首选检查方法。山东大学齐鲁医院小儿内科杨杰

（1）分段诊断 国外学者根据病理解剖，提出先心病的分段诊断概念，包括心房位置、房室连接及大血管与心室连接的关系等，对先心病复杂畸形的描述统一有重要意义。以下按照心脏分段顺序诊断的步骤分别介绍各段的超声诊断特点。

心房位置及心房结构异常的诊断：正常心脏左、右心房解剖结构不同，右心房位于右前，内壁欠光滑，房间隔面上有卵圆窝边缘，右心耳呈三角形，与上下腔静脉连接；左心房位于左后，内壁光滑，左心耳呈月牙状，与肺静脉连接。正常心脏或简单心脏畸形不难区分左、右心房，但在复杂心脏畸形时需多个切面仔细探查方能确定心房的位置。心房位置通常包括四类：①心房正位：解剖右心房位于右侧，左心房位于左侧，这是心房的正常位置。②心房反位：解剖右心房位于左侧，而解剖左心房位于右侧，此种情况多伴内脏镜像性转位，下腔静脉在椎体的左前方，降主动脉在右前方。③右房对称位：双侧心房均为右心房结构，此时下腔静脉与腹主动脉均位于同侧，多伴无脾脏，故又称“无脾综合征”。④左房对称位：双侧心房均为左心房结构，可伴下腔静脉缺如，患儿多数为多脾，又称“多脾综合征”。确定心房位置是心脏分段诊断法的第一步，超声分析方法有如下四点，按照操作的简便性和诊断的可靠性排列如下：①依内脏位置来确定心房的位置：通常右房总是与肝脏在同侧，左房总是与胃泡和脾脏在同侧。因此、以腹部切面图确定了肝与胃（或脾）的位置，即可判定左、右心房的位置。②下腔静脉与腹主动脉的关系：通常下腔静脉总是与右房在同侧，腹主动脉总是与左房在同侧。因此，应用剑突下切面和多普勒超声确定了下腔静脉和腹主动脉的左右位置关系后，即可划定左、右心房的位置。但在发生下腔静脉阻断和转接时此方法不再适用。③下腔静脉与心房的连接：一般情况下，下腔静脉肝上段总是与右房相连，借此可准确判定右房位置。④房间隔表面的解剖标记：房间隔右房面有欧氏瓣腱索的插入，其内侧端向内延续于卵圆窝的下缘。房间隔左房面有卵圆窝的齐氏瓣，当存在右房压升高的先心病时，卵圆孔开放，可见齐氏瓣漂浮于左房侧。探查左心房时有时可观察到左心房后壁处扩张的冠状静脉窦，此时多合并永存左上腔静脉或肺静脉异位引流。

心室位置及心室结构异常的诊断：主要依靠解剖形态学特点判断解剖左、右心室的位置。解剖左心室呈椭圆形，心内膜较光滑，与二尖瓣相连，瓣口呈鱼嘴状，二尖瓣与室间隔的附着点离心尖较远，与主动脉前壁为纤维性连接，正常解剖左心室位于左后；解剖右心室呈三角形，心内膜粗糙，与三尖瓣连接，三尖瓣与室间隔的附着点离心尖部较近，与肺动脉间为漏斗部肌性连接，在右室内近心尖1／3处可见一横行的调节束回声带，此为鉴别右室的重要标志，正常解剖右心室位于右前。心室的位置用心室袢的方向来表示，可分为三种类型：①心室右袢：即心室正位，右心室在右侧，左心室在左侧。②心室左袢：指左、右心室的位置颠倒。③心室袢方向不定：指左、右心室之间无肯定的左右关系。此外，还可根据房室瓣的位置和形态判断心室方位。二尖瓣总是与左心室相连，三尖瓣总是与右心室相连。房室瓣形态在心室短轴切面上易于同时显示二尖瓣的前后两叶，开放时呈鱼口状，关闭时呈一条线；三尖瓣由三叶组成，不易同时显示，关闭时呈人字形或花瓣状。依据房室瓣判定心室方位比较容易，亦较为可靠（除合并心内膜垫缺损外），而依据心室形态推测则易受转位和合并畸形的影响。

大血管结构异常及心室与大血管连接的诊断：大动脉位置可分为五种类型：①正位型：肺动脉瓣位于主动脉瓣的左前上方，主动脉瓣位于肺动脉瓣的右后下方。②反位型：肺动脉瓣位于主动脉瓣的右前上方，主动脉瓣位于肺动脉瓣的左后下方。③异常右位型：主动脉瓣在肺动脉瓣的右侧。④异常左位型：主动脉瓣在肺动脉瓣的左侧。⑤异常前位型：主动脉瓣在肺动脉瓣的正前方。心室与大血管的关系包括以下几种：①心室与大血管连接一致：主动脉起源于解剖左心室，位于左后位；肺动脉起源于解剖右心室，位于右前位。两条大血管呈交叉状态，见于正常心脏及绝大多数简单心脏畸形。②心室与大血管连接不一致：主动脉起源于解剖右心室，肺动脉起源于解剖左心室。两条大血管多为平行状态，主动脉可位于肺动脉的右前、平行或左后位置，主要见于大动脉转位。③右心室双出口：两条大血管均起源于右心室，主动脉和肺动脉的关系可以为正常关系、平行关系或主动脉右前位。④单一流出道：包括永存动脉干、主动脉或肺动脉闭锁。

（2）房、室间隔异常的诊断

房间隔缺损：房间隔缺损的直接征象为房间隔局部回声中断或脱失；间接征象为右心房、右心室扩大，室间隔与左心室后壁呈同向运动，右心室流出道、肺动脉增宽。新生儿及小婴儿卵圆孔可以未闭，哭闹或深呼吸时可见到通过卵圆孔的分流，二维超声探查可见卵圆孔的膜被推向右侧。多数婴儿卵圆孔在生后6个月内功能闭合，少数患儿或正常儿超声检查时可探查到房间隔卵圆窝处明显凸向右房，形成房间隔瘤。

室间隔缺损：室间隔自右心室面看呈三角形，分成膜部和肌部两部分。超声诊断室间隔缺损的直接征象为室间隔局部回声脱失或连续性中断；间接征象为左心房、左心室扩大，室间隔、左心室后壁运动幅度增大，右心室流出道、肺动脉扩张等。

心内膜垫缺损：心内膜垫缺损包括原发孔型房间隔缺损和高位室间隔缺损。通常分为不完全型（部分型）和完全型两个亚类。不完全型包括单纯性原发孔房间隔缺损和原发孔房间隔缺损合并二尖瓣裂，其超声诊断特点为：①房间隔原发孔处回声中断；⑦二尖瓣前叶断裂，呈三角形；③左心室流出道狭窄；④右心室扩大，呈右心室负荷增高表现。完全型心内膜垫缺损指房间隔缺损和室间隔缺损融合成大的房室间隔缺损，又称房室通道。超声诊断除部分型心内膜垫缺损的特征外，尚有：上部或膜周部室间隔回声中断，房室交界处“十”字交叉消失。此外，心内膜垫缺损常合并其他心脏畸形，尤其是完全型心内膜垫缺损。

（3）瓣膜结构异常的诊断 瓣膜结构异常包括房室瓣和半月瓣的异常。新生儿或婴儿以先天性瓣膜畸形为主，年长儿应注意后天性心脏病引起的瓣膜结构异常。房室瓣结构异常多种多样，常见的有瓣膜发育不良、闭锁、狭窄、关闭不全、脱垂、下移及裂等。先天性房室瓣畸形大多合并其他畸形，探查时应注意瓣膜的形态、活动以及瓣膜的辅助结构，如乳头肌、腱索等有无异常。

2.心功能测定 心功能测定对心血管疾病的诊断、治疗及预后估测都有非常重要的意义。既往心功能检查主要依靠心导管等有创性方法，1968年Feigenbaum首次应用M型超声心动图测定心功能，近20年来，超声心动图已经成为应用最广泛的非侵入性测定心功能的方法。通过测定不同心动周期时心腔内径或容量变化，结合其他生理参数可以计算心脏收缩及舒张功能。经过临床及实验研究证明，超声心动图测定左室功能是准确可靠的。本文简单介绍常用的左心室心功能指标的测量和临床意义。

（1）左室收缩功能

左室短轴缩短率：在M型超声心动图的左室腱索水平切面分别测量左心室舒张末径（LVEDD）和收缩末径（LVESD），通过如下公式计算左室短轴缩短率（SF)：SF＝(LVEDD?LVESD)／LVEDD。SF反映左心室时缩短的比例，心室肌肉纤维缩短程度，也反映左心室泵血功能。由于SF仅根据左室内径变化计算，方法简单，避免计算容量的误差。正常值为0.28～0.40。大量研究已经证明SF与左心室射血分数密切相关，在一定的条件下是一个可靠的心室功能指标。

室壁收缩期增厚率：左心室壁及室间隔收缩末厚度（T_s）与舒张末厚度（T_d）之差除以T_d即室壁增厚率。此指标反映心肌收缩性，正常值为35％以上。

室壁运动幅度：指室壁或室间隔收缩末及舒张末的运动幅度，是左心室心肌收缩性的直观指标，正常值与年龄等有关。

左心室容积：指根据左心室的舒张末和收缩末容积推算出的每搏量（SV）、射血分数（EF）、心排血量（CO）等。每博量及心排出量反映心室的泵血功能状态。射血分数为左心室每博量与舒张末期容量的比值，反映左心室射血的效率，受心室前、后负荷的影响。正常时，EF值应＞0.6。影响心室容量计算的因素，如心室形状或收缩不协调等，评价结果应加以注意。

收缩时间间期（STI）：收缩时间间期是以时间为变数反映心脏做功的指标。有多种检测方法，超声心动图法简单易行，根据清晰的主动脉瓣的M型超声心动图即能计算。将主动脉血流频谱与心电图同步描计，可以测量左心室射血前期（PEP）和左心室射血时间（LVET）。自心电图中Q波至主动脉瓣开放点的时距为射血前期，主动脉瓣开放点至关闭点的时距为左室射血期。在前后负荷无变化时，PEP延长表示心肌收缩力减弱。LEVT与射血分数相关。LVET受心率影响，PEP/LVET不受心率影响，反映左心室的整体功能。PEP/LVET正常值为0.29±0.06，数值增大反映心功能减退。

（2）左室舒张功能 舒张功能指心脏的扩张能力，即顺应性。心肌舒张功能的障碍往往是引起心脏病症状的主要因素，有时改变也早于收缩功能。到目前为止，超声心动图仍然是最常用的左室舒张功能异常的检测方法，主要应用二尖瓣血流频谱、组织多普勒、肺静脉血流频谱等估测左心室舒张功能。

二尖瓣血流频谱：临床研究发现，跨二尖瓣血流频谱中E峰与A峰的比例与左心室舒张功能有关。E峰与左心室快速充盈有关，而A峰代表心房收缩时的心室充盈，当心室舒张功能减退时，E峰的速度及面积均减低而A峰的速度及面积增高。跨房室瓣血流速度曲线变化主要取决于房室压力差。此外，心脏负荷、心率、房室瓣惯性等也有影响。在左心室舒张功能减低后，由于左房压增高代偿降低的心室松弛率，E/A比值可呈正常状。结合肺静脉血流速度曲线分析可提高其评估左室舒张功能的价值。

肺静脉血流频谱：除新生儿外，正常小儿肺静脉血流S/D＞l。左房压升高、左心室顺应件降低时S/D＜1，并出现明显的心房收缩期逆向血流(A波)。

组织多普勒超声心动图：组织多普勒超声心动图是近年发展起来的一种新型多普勒检测方法。通过检测组织的多普勒信号可以反映心肌组织的运动和心脏功能。典型的左心室组织多普勒频谱包括朝向左心室腔中心的收缩波(Sm)、背离左心室腔方向的早期波(Em)和晚期舒张波(Am)。正常人左心室舒张期心肌运动呈左房室溶血流的镜像图像。已证明，左心室舒张功能异常时，组织多普勒Em减低，Em／Am＜1，有助于鉴别。