婴儿期动脉导管未闭的介入治疗效果和随访情况

Clinical results and follow-up analysis in transcatheter occlusion of patent ductus山东大学齐鲁医院小儿内科杨杰

arteriosus in infants

YANG Jie¹,WANG Yi-biao²,ZHANG Kun²,WANG Yu-wei¹,XIA Wei¹,ZHAO Cui-fen¹

(1.Department of Pediatrics,Qilu Hospital of Shandong University,Jinan 250012,

 China;2.Department of Pediatrics,The Second Hospital of Shandong University,Jinan

250033,China)

Abstract: Objective To evaluate whether transcatheter closure with the Amplatzer duct occluder offers an alternative treatment in infants with a patent ductus arteriosus,and its follow-up after implantation. Methods Thirty-seven infants underwent transcatheter closure of patent ductus arteriosus at a mean ± SD age of 8.7 ± 3.3 (range:6 to 12) months and weight of 8.6 ± 3.5 (range: 5.8 to 13.2) kg.A lateral view aortogram was made to determine the morphology and the narrowest diameter of the ductus and select the size of the device.Occluder was implanted using the anterograde venous approach. Follow-up evaluations were made with chest X-ray and echocardiogram at 24 hours and 1,6 and 12 months after implantation. Results Measured angiographically the narrowest diameter of the ducts at a mean ± SD size of 3.3 ± 1.5（rang:1.1～5.7）mm.19 patients (54.29%) achieved immediate complete occlusion.On color Doppler the closure rates at 1 month after implant were 34 cases(97.14%).No residual shunt exsisted in all implanted patients at 6 and 12 months follow-up.Procedure time at a mean ± SD was 57 ± 43 (range:40 to 95) minutes and fluoroscopy time 23 ± 14.9 (range:10 to 43) minutes.Conclusions Percutaneous PDA closure with the Amplatzer duct occluder decice is an safty and effective method for the treatment of PDA in infants,but caution should be exercised to the anatomic characteristics in the infant age group in solving clinical complications.

Key words: patent ductus arteriosus；interventional therapy；infancy

[摘要] 目的 评价在婴儿期应用Amplatzer封堵器治疗动脉导管未闭的临床效果，并分析其随访结果。方法 37例婴儿期动脉导管未闭患儿应用Amplatzer封堵器行动脉导管封堵术，平均年龄8.7±3.3（范围6～12）月，平均体重8.6±3.5（5.8～13.2）Kg。主动脉侧位造影确定动脉导管的形态和导管最窄处直径，选择封堵器。经静脉途径置入封堵器。术后24小时、1月、6月、12月行胸片和超声心动图随访。结果 血管造影测定导管最窄处直径3.3±1.5 mm（范围1.1～5.7mm）。术后即刻完全封堵19例（54.29%），术后24h超声心动图检查完全封堵者为31例（88.57％），术后1月超声心动图检查完全封堵者34例（97.14％），术后6月和12月超声心动图检查示封堵成功的患儿均无残余分流。手术时间57±43（范围40～95）min，X线透视时间23±14.9（范围10～43）min。结论 Amplatzer导管封堵器治疗婴儿期动脉导管未闭是一种安全有效的方法，但应注意该年龄组的解剖学特点，防止并发症的发生。

[关键词] 动脉导管未闭；介入治疗；婴儿期

儿科心血管疾病以先天性心脏病最常见，占发病率的首位，发病率约占全部出生婴儿的0.8%～1.0％，我国每年有12～20万新生儿有各种不同先心病发生。先天性心脏病左向右分流畸形在婴儿期常易反复发生肺部感染及合并心力衰竭，分流大的患儿早期易导致肺动脉高压，因而病死率较高。因此，早期诊断及早期治疗，已成为小儿心血管内外科医师的首要责任。目前国内在小儿心血管疾病的介入诊断和治疗方面发展较快，已接近国外先进水平。介入治疗封堵未闭的动脉导管经过多年的发展已经证实是一种安全有效的方法，为动脉导管未闭的首选治疗

 

方法。本文总结了我院使用Amplatzer封堵术治疗婴儿动脉导管未闭的临床效果，并评价其随访结果。

资料和方法

一、一般资料 1999年10月至2006年6月，37例年龄在1岁以内的PDA婴儿(男13，女24)行动脉导管封堵术。平均年龄8.7±3.3（范围6～12）月，平均体重8.6±3.5（5.8～13.2）Kg。术前经临床、心电图、胸片和超声心动图检查证实为PDA。其中1例为外科手术后残余分流的PDA。肺动脉压正常者23例，轻度增高12例，中度增高2例。

二、器械 美国AGA公司生产的Amplatzer动脉导管封堵器是一种可自膨胀的蘑菇型、由镍钛记忆合金丝编制而成的装置，中间填充高分子聚酯以促进血栓形成。根据封堵器“腰”的直径分为若干型号。输送装置包括内芯和外鞘，鞘管外径5～7 Fr (根据封堵器大小)。

三、操作过程 氯胺酮全麻后分别穿刺股动、静脉，进入动脉后立即给予100 UI/kg肝素化。沿股动脉送入猪尾导管至主动脉弓和降主动脉交界处行侧位造影，以了解动脉导管的位置、形态和大小。采用常规右心导管从肺动脉经动脉导管进入降主动脉，置入260cm交换导丝；将输送鞘沿导丝送入降主动脉，撤除导丝和内鞘。选择较PDA最窄径大3～4mm的封堵器，在生理盐水中排净气泡，旋在主控钢丝顶端并回旋半圈，由主控钢丝收入装载鞘，送入传送鞘。将封堵器降主动脉端释放，回拉使其贴近动脉导管降主动脉开口处，回撤外鞘完全释放封堵器，使其“腰部”恰在PDA最窄处。10min后重复主动脉造影，无明显中央型分流，逆时针旋转主控钢丝将其与封堵器分离。测压后撤除所有鞘管，压迫止血，加压包扎。术后24h、1月、6月、12月行胸片和彩色多普勒超声心动图随访。

结 果

降主动脉造影示PDA最窄处直径平均3.3±1.5 mm（范围1.1～5.7mm），手术时间57±43（范围40～95）min，X线透视时间23±14.9（范围10～43）min。37例患者中35例封堵成功，封堵器置入后10min造影显示完全封堵者19例（54.29%），余有少量周围型残余分流，无中央型分流。未封堵成功者1例动脉导管最窄处直径1.1mm，改用弹簧栓子法封堵成功，另1例合并其他畸形放弃封堵。术后24h超声心动图检查完全封堵者为31例（88.57％），术后1月超声心动图检查完全封堵者34例（97.14％），术后6月和12月超声心动图检查示封堵成功的患儿均无残余分流。4例患儿术后24h超声心动图检查示左肺动脉血流加速，平均血流速度为1.8±0.3m/s，随访过程中无临床症状和进一步加重；9例发生轻重不等的腹股沟皮下血肿，随访1月内消失；1例出现股动脉假性动脉瘤，随访1月时瘤体显著缩小，3月后瘤体消失。全部病例均未发生栓塞和溶血，无封堵器破损和移位、降主动脉梗阻。患儿均于术后48～72小时出院。

讨 论

1966年Porstmann首次采用封堵术治疗动脉导管未闭，此后各种类型的封堵器应用于临床，临床效果也不尽相同。目前国内外普遍应用的是Amplatzer法及弹簧栓子法。Cook可分离弹簧圈适于关闭2mm以内的小型PDA，pfm弹簧圈适于关闭3mm以内的PDA，关闭大型PDA时容易出现残余分流、溶血和脱落。1998年，Masura^[1]等首次报道使用Amplatzer封堵器治疗PDA，该封堵器时为封堵中到大型PDA 而设计的，近年来在临床上已广泛应用^{[2 3]}，降低了残余分流、栓塞和溶血的发生。与其它封堵器如双面伞、可控弹簧圈等相比，Amplatzer导管封堵器作了几点改进，降低了残余分流的发生；可重新置放和回收，减少了栓塞的发生；所需的输送鞘(5 Fr to 7 Fr)小，适合小体重儿。Amplatzer导管封堵器生产商（美国AGA公司）不主张体重5Kg以下者应用，我们所选患儿的最低体重为5.8Kg，有研究认为封堵体重10Kg以下的婴儿更容易出现并发症，如残余分流、降主动脉和肺动脉梗阻、失血过多、封堵器牵拉过度进入肺动脉内等^［4］。也有报道1岁内并发症的发生率为8.2%，1岁以上发生率为3.8%，1岁以内发生并发症的几率显著高于1岁以上者。我们遇到的主要并发症是残余分流、穿刺部位的皮下血肿、肺动脉梗阻造成的血流加速，这是体重较小的婴儿容易发生的主要问题^[5]。残余分流和皮下血肿在随访过程中分别在6月和1月内消失。左肺动脉梗阻在1年的随访过程中无加重，但需继续追踪其远期后果，通常认为如果封堵后左肺动脉的血流速度超过1.5m/s即为有明显的狭窄，超过3m/s或超过术前左肺动脉血流速度的75％以上应取出封堵器。婴儿期动脉导管的弹性大，选择封堵器时考虑该年龄组的特点而选用较大型号的封堵器（我们所选用的封堵器较造影所测的PDA最窄径大3～4mm），同时由于婴儿主动脉弓峡部较小，封堵器在主动脉端突出相对较大，这些均是造成梗阻的原因，动脉导管的解剖结构如长度、大小、PDA与主动脉弓的夹角也是造成并发症的因素。

由于婴儿期动脉导管的较大弹性，在操作过程中，封堵器从输送鞘释放后主控钢丝与封堵器分离前，由于输送装置的弹性支撑作用，封堵器的主动脉端往往上半部分斜行嵌入主动脉内，造影时显示主动脉缩窄，主控钢丝与封堵器分离后输送装置特别是主控钢丝的弹性支撑力消除，封堵器通常会复原位置，一般不会造成医源性的主动脉缩窄。为消除造成医源性主动脉缩窄的可能性，Amplatzer公司设计了一种新型的成角封堵器^［6］。大多数情况下，封堵器“腰部”切迹与即刻封堵效果显著相关，但切迹形成并非封堵效果的唯一标志。上述病例中有1例“腰部”切迹良好但听诊仍存在连续性杂音，术后10min造影有中央型分流，更换大一型号封堵器后杂音和分流消失。故我们认为，封堵完成后在主控钢丝脱离封堵器之前，检查“腰部”切迹、听诊无典型的连续性杂音、造影无中央型分流三者缺一不可。

假性动脉瘤（pseudoaneurysm，PSA）是心导管检查或治疗操作后的血管并发症，特点为在血管外存在一个或多个瘤腔，内部有血液流动，并经瘤颈部与动脉相连，收缩期动脉血液经过瘤颈部流入瘤腔内，舒张期血液回流到动脉内。由于瘤壁内没有动脉组织，故称之为假性动脉瘤。不同的医学中心报道的PSA的发生率不等，一般均＜1％。我们1例出现股动脉假性动脉瘤者发生在术后第2日，穿刺部位的内侧出现3.5cm×4cm的搏动性肿块，随后经超声证实诊断。随访1月时瘤体显著缩小为2cm×2cm，3月后瘤体消失。PSA若未及时治疗，可引起瘤壁破裂、瘤内形成血栓并向动脉及其远端释放、压迫邻近的神经血管结构、皮肤和皮下组织的坏死和显著失血等后果，通常瘤体最大直径＜3.5cm或瘤体体积＜6cm³，PSA内可以自发地形成血栓，使得瘤体闭合。治疗可采取徒手压迫、超声指导下压迫、经皮注射生理盐水压迫、超声引导下注射凝血酶以及弹簧圈封堵、植入带膜支架和外科手术修复等措施。

尽管有报道应用Amplatzer封堵器治疗体重<4kg的患儿，但增加了封堵器置入的难度^[7]。我们在操作中也发现体重较小者应用配套提供的相应输送鞘进入右室流出道较为困难，更换较大的输送鞘或采用Cook输送鞘操作容易顺利进行，也有介绍应用圈套器在动脉端辅助输送鞘插入的方法。动脉导管未闭手术结扎后有残余分流或再通者，右心导管通过动脉导管较困难，上述有1例此类型者成功进行了封堵，可能是由于结扎后造成动脉导管管壁不规则的缘故。与诸多的临床报道相似，Amplatzer封堵器治疗婴儿PDA是一种安全有效的方法，不仅适用于大、中型，而且适用于小型PDA^{[8 9]}。对小型动脉导管，如果所需的小型封堵器能够通过5F输送鞘送入且动脉导管的解剖结构适宜封堵，Amplatzer封堵器较可控弹簧圈更为适用。总之婴儿期PDA的封堵相对于年长儿操作较为困难，操作时间延长，应密切观察患儿在术中的反应，并考虑其年龄特点，预防并发症的发生。

[参考文献]

1.Masura J,Walsh KP,Thanapoulos B,et al.Catheter closure of moderate-to-large-sized patent ductus arteriosus using the new Amplatzer Duct Occluder: Immediate and short term results［J］.J Am Coll Cardiol,1998,31:878-882.

2.Bilkis AA, Alwi M,Hasri S,et al.The Amplatzer duct ocluder.experience in 209 patient[J].J Am Coll Cardiol,2001,37:258-261.

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5.Duke C,Chan KC.Aortic obstruction caused by device occlusion of patent arterial duct[J].Heart ,1999,82:109-111.

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7.Fisher G,Stieh J,Uebing A,et al.Transcatheter closure of persistent ductus arteriosus in infants using the amplatzer duct occluder[J].Heart,2001,86:444-447.

8.Thanapoulos D, Hakim FA, Hiari A,et al.Further experience with transcatheter closure of the patent ductus arteriosus using the amplatzer duct occluder[J].J Am Coll Cardiol,2000,35:1016-1021.

9.Sandhu SK,King TD,Troutman WB,et al.Transcatheter closure of patent ductus arteriosus with the amplatzer duct occluder: short-term follow-up[J].J Invas Cardiol,2001,13:298-302.