应重视强直性脊柱炎并发虹膜炎

强直性脊柱炎是一种很古老的疾病，强直是融合的意思，脊柱炎表明脊柱有炎症，两个词都源于希腊文，它是一种以中轴关节慢性炎症为主的病因不明的全身性疾病。长期以来，对该病的认识不足，以前有许多命名，如变形性脊柱炎、关节强硬性脊柱炎和青春期脊柱炎等，也曾被认为是类风湿关节炎的一种特殊类型，称为类风湿脊柱炎、畸形性脊柱炎或类风湿中心型等，因而，导致许多患者延误诊断和治疗。随着医学的发展，近20余年来，已肯定强直性脊柱炎是完全不同于类风湿关节炎的一种独立疾病，这无疑给患者带来了福音，使患者得以早期诊断和早期治疗，现在很少有病例发展为脊柱弯曲和强直，80%的患者能胜任一般工作和生活自理。因而，强直性脊柱炎已是一个十分恰当的诊断名称。

         本病男性多发，发病年龄多在10～40岁之间，发病高峰年龄在20～30岁，40岁以后发病者少见，西方国家报告约10%～20%的病例于40岁以后发病。河南大学淮河医院中西医结合风湿科娄广亮

       强直性脊柱炎约半数以上病例病程中出现外周关节受累，以外周关节受累为首发症状者各家报告发生率不同，一般认为20%左右，在整个病程中出现四肢关节病变者约为24%～75%，甚至有报道达90%。发病年龄越小，外周关节受累越明显，本病发病年龄较晚，却有明显的外周关节病变，这一点与文献报道不尽相同。髋关节病变是强直性脊柱炎患者最多受累的外周关节之一，我国患者的髋关节病变的发生率明显高于国外（分别为66%和38%）。强直性脊柱炎的髋关节病变常在早期发生，约94%的患者在发病5年内发生，最初多为单例，约74%可发展为双侧，临床表现为髋部疼痛、屈伸、旋转、内收和外展活动受限，站立、行走或持重时疼痛加重。随病情的进展，髋部可呈屈曲挛缩状志，臀部、大腿或小腿肌肉逐渐萎缩，X线片检查可发现髋关节间隙变窄或模糊、软骨破坏、骨小梁通过甚至骨性强直，大约30%的髋关节受累者最终发生永久性关节功能丧失，这是强直性脊柱炎致残的重要原因。年龄越小，致残率越高。我们在临床工作中还观察到，有的患者并无髋关节疼痛史，却出现了髋关节活动受限，查体显示，“4”字试验阳性，髋关节摄片正常，而骶髂关节X片却可出现符合强直性脊柱炎的相应改变。因此我们建议，如查体发现“4”字试验阳性的患者，可常规摄骶髂关节片，有助早期诊断。为了便于观察病情，可将骶髂关节病变的严重程度分为四级，即I级：可疑改变；II级：轻度异常，可见局部的侵蚀和硬化，但关节间隙无改变； III级：明显异常，骨质侵蚀性改变和硬化等；IV级：关节完全强直。若常规摄片不能确诊，可选择骶髂关节CT检查。CT分辨力高，层面无干扰，有利于发现骶髂关节的轻微变化。还有一点需要提及，我们发现许多强直性脊柱炎的髋关节病变被误诊为股骨头无菌性骨坏死，患者长期制动，加速了髋关节功能障碍，所以这两者的鉴别十分重要，因涉及到治疗方向的不同。强直性脊柱炎的髋关节病变与股骨头无菌性骨坏死的鉴别主要依靠病史和影像学检查等，两者单凭X线平片难以鉴别，常需行股骨头CT检查，因两者的病理机制不同，故形态学变化也不一样，强直性脊柱炎主要表现为股骨头外周糜烂和囊性变，髋关节间隙变窄，股骨头外形变化不明显，而股骨头无菌性骨坏死则为关节负重部位的缺血性改变，股骨头可变形、偏移、死骨形成和节裂现象，而关节间隙一般变化不明显。

         强直性脊柱炎除关节受累外，还会出现脏器受累，如眼、心脏、肺和肾等，眼为强直性脊柱炎最易受累的器官之一，文献报道，约25%的患者可发生虹膜炎、眼色素膜炎和葡萄膜炎等，临床表现为急性发作，常单侧发病，也可双侧交替发作，出现疼痛难忍、充血、畏光、流泪及视物模糊，体检可见角膜周围充血和虹膜水肿，如虹膜有粘连，则可见瞳孔收缩，边缘不规则，裂隙灯检查见前房有大量渗出和角膜沉积，每次发作约4～8周，多为自限性，但有复发倾向，但多不遗留残疾。文献报道，强直性脊柱炎的眼部病变以男性患者多见，有外周关节病变和HAL-B27阳性者常见，成年比幼年常见，病程越长，发生率越高，但眼病的发生与病程严重程度无关。

        色素膜炎，特别是慢性型，是某些致病因子引起的色素膜损害，在此基础上导致机体对色素膜组织产生自身免疫反应，并参与其病理过程，使病情迁延不愈。内因性色素膜炎病因多不清楚，现已证实风湿性疾病占内因素色素膜炎的8%～14%，特别是强直性脊柱炎、幼年类风湿关节炎和赖特综合征等是内因性色素膜炎的主要病因。据报道，强直性脊柱炎约有25%～50%并发急性复发性虹膜睫状体炎，为色素膜炎并发率最高的自身免疫性疾病。色素膜炎具有遗传性，其HLA-B27阳性率高，甚至高达52%，而对照组为4%，HLA-B27阳性者的色素膜炎的炎症反应严重，发病时视力下降明显，色素膜炎的复发常导致视力下降甚至失明。

         也有作者认为， 在强直性脊柱炎患者的病情持续发展期间，如有眼炎，则其他关节外表现较少，但该例却并非如此，在病情进展期间除眼炎外，还多次出现发热、贫血和体重下降等关节外表现。我们观察多例60～70岁的患者还出现急性虹膜睫状体炎和外周关节炎等活动性病变。认识到高龄强直性脊柱炎患者仍可出现活动性病变是十分重要的，这有利于判断病情，以免延误治疗，活动期加用柳氮磺吡啶服用，可与年青人产生同等治疗效果。

        某些实验室检查项目对诊断和判断病情是有帮助的。血清类风湿因子的检查有助于强直性脊柱炎与类风湿关节炎的鉴别，强直性脊柱炎患者的类风湿因子阳性率不高于正常人群的5%，95%以上的强直性脊柱炎患者血清中缺乏类风湿因子，因此，类风湿因子阴性有利于强直性脊柱炎的诊断，但并非类风湿因子阴性的关节炎就必定是强直性脊柱炎，因为大约25%的类风湿关节炎患者血清类风湿因子呈阴性，也还有许多其他疾病，如反应性关节炎、银屑病关节炎、白塞病和斯蒂尔病等查类风湿因子均为阴性。此外，老年人血清中常可出现低滴度类风湿因子，故老年强直性脊柱炎不能因为类风湿因子阳性而否定诊断，而应以临床症状和骶髂关节X片的变化作为诊断依据。

         强直性脊柱炎患者还可出现一些其他实验室指标异常，75%的强直性脊柱炎患者血沉增快，以病情活动时明显。CRP是一种急性时相蛋白，它可以在组织损伤、炎症、感染或恶性肿瘤等情况下增高数十倍或数百倍，大部分强直性脊柱炎患者活动期CRP升高。文献报道，虹膜睫状体炎患者的体液免疫功能常升高，而细胞免疫功能低下。

         对于强直性脊柱炎的治疗，目前风湿界同行已达成共识，柳氮磺胺吡啶有肯定疗效，该药用于治疗溃疡性结肠炎已有40余年的历史，但应用于强直性脊柱炎和类风湿关节炎的治疗只是在近10年。国内、外治疗经验证明，柳氮磺吡啶对强直性脊柱炎的外周关节炎、腰背痛、发僵、血沉和CRP的变化及骶髂关节的X线片改变均有明显改善作用，但发挥疗效较慢，需用药2～4个月才见效。柳氮磺胺吡啶的副作用有恶心、呕吐、头痛、贫血、血尿、血小板计数降低及肝、肾功能损伤等。因此，对服用柳氮磺胺吡啶的患者应定期检查血、尿常规及肝、肾功能，如有严重副作用应及时停药。另外，该药还可影响精子的生长发育，对年青未育者，嘱其生育前停药半年。

         强直性脊柱炎合并虹膜睫状体炎以眼局部皮质激素治疗为主，但对于复发倾向严重的眼炎患者，在局部治疗的同时，应加强全身用药，口服皮质激素为常选用的治疗手段。急性虹膜睫状体炎的患者可选中等剂量短期治疗，如口服强的松20～30mg/d,在眼部症状改善后逐渐停用。为了避免复发，可酌情选用免疫抑制剂，如甲氨蝶呤或环磷酰胺等，这对阻止病情的发展，延误视力受损是有益的。目前，应用英夫利昔（类克）和依那西普（益赛普）等抗TNF生物制剂（尤其是前者）治疗虹膜炎取得良好的疗效，对于经济条件容许的患者还是值得推荐的。