急性狼疮性肺炎与肺部感染的鉴别

系统性红斑狼疮出现肺部受累并不少见，主要表现为肺血管病变（肺血栓栓塞和梗塞，肺动脉高压，坏死性血管炎）、慢性狼疮肺炎(肺间质纤维化)、急性狼疮性肺炎、狼疮性肺出血及气道阻塞性病变等。其中，急性狼疮性肺炎是最需要与急性肺部感染相鉴别的。

急性狼疮性肺炎在狼疮患者中的发生率为1％-12%，狼疮活动期达30%，它是一种肺泡-毛细血管单位的急性损伤，起病急，进展快，死亡率高，突出表现为发热、咳嗽、咳痰（有时伴咯血）、进行性呼吸困难、紫绀及胸腔积液等，听诊双肺底部常有广泛湿?音（吸气末），胸片示单侧或双侧肺部有大片浸润影(尤其是下肺野呈弥漫性肺泡浸润)，CT扫描有肺泡炎(毛玻璃样)或纤维化(蜂窝样) ，血气分析示低氧血症和低二氧化碳血症，这些特点对确诊往往缺乏特异性，很多的肺部感染也可能出现这些表现。它们之间的鉴别对临床医生很重要，但又很困难。假如一位长期使用激素和免疫抑制剂的狼疮患者突然出现发热、咳嗽、咳痰、进行性呼吸困难及紫绀等危重情况，我们进行以下处理比较合适：河南大学淮河医院中西医结合风湿科娄广亮

1．仔细了解发病情况及观察病情变化：发病前了解患者的职业、环境、养宠物、用药、受凉感冒及结核病患者接触史，有无关节炎、口腔溃疡及皮疹加重等。有无持续高热、寒战、咳脓痰等。同时要注意有无心脏问题。

2. 急行血常规、血气分析和电解质检查：根据结果，进行相应的对症处理。

3. 在用抗生素前，对从深部咯出的脓痰行痰涂片革兰染色及真菌涂片（以快速求得结果）、痰培养、血培养和C-反应蛋白，并进行一些其他检查如抗ds-DNA抗体、补体C3和C4、冷凝集试验(判定支原体感染)、HIV抗体、PPD、抗结核抗体及常见病毒抗体（如巨细胞病毒）等。

4. 进行床旁胸片及高分辨肺部CT检查：设法从影像学特点来提出诊断的倾向性。如肺炎支原体胸片常呈单侧分布的中下肺野较低密度斑片影，密度不均，近肺门较深，CT示一个肺叶或肺段实变，但边缘模糊呈网状结节状，无清晰分界，常伴肺门淋巴结肿大。卡氏肺囊虫性肺炎胸片表现为双侧肺部弥漫性间质性炎症和(或) 肺泡性病变，以双肺弥漫性对称性细小结节和网状影像为主，病变以上叶、下叶和肺门周围分布为主，CT 表现为两肺弥漫或局限磨玻璃样密度影像，有时磨玻璃密度也可为补丁状。巨细胞性肺炎胸片示弥漫性间质性浸润和粟粒或小结节状阴影，在双肺中部及底部较明显，以后扩展为斑片状致密阴影，CT示双侧性不对称的毛玻璃样气腔病变和细小的小叶中心结节。粟粒性肺结核CT多为肺内小结节，分布较均匀，呈弥漫性。并请有经验的呼吸科和影像学大夫进行会诊，集体探讨治疗方案。

5．对于怀疑某种药物引起的药物诱导性肺炎，应及时停用这种药物，并使用激素治疗。

6．对于临床鉴别非常困难，使用免疫球蛋白冲击应不会违反治疗原则。

7．实践证明，肺部感染往往与狼疮活动同时存在（因感染可导致狼疮活动），因此往往同时使用大剂量激素和广谱抗生素，此时的激素剂量不能太大，我们多主张用甲基强的松龙40-80mg，每日2次。但采用这种方法的悲哀之处是，患者的病情往往得到改善，但最后不清楚是激素有效还是抗生素有效，不过只要患者恢复健康，我们临床医生也就心安理得了。

8．需要重视肺部结核及真菌的感染，由于患者长期使用免疫抑制剂，发生真菌和结核的概率增高。   

9. 如果患者病情不是很急，我们力求通过病原学、支气管盥洗或肺活检等来确诊，并通过准确的药敏实验来选择最有效的药物。